szukaj
Materiały filmowe Zobacz więcej
DSC_2085

DSC_2085

Data: 10.01.2011

W najnowszym numerze
W najnowszym numerze
REKLAMA
szukaj

Ekspozycja zawodowa - Ocena skali problemu i metod prewencji

Choć pierwszą strzykawkę wprowadzono w połowie lat 40. XIX wieku, a strzykawki jednorazowe pojawiły się na rynku medycznym w latach 60. ubiegłego wieku, problem zakłuć igłami i ich możliwych konsekwencji w postaci zakażeń wirusami przenoszonymi drogą krwi długo nie był dostrzegany w literaturze medycznej.
 
1. Ekspozycja jako zjawisko
Możliwość narażenia zawodowego pracowników służby zdrowia na zakażenie patogenami krwiopochodnymi po raz pierwszy zauważyli Leibowitz i Greenwald, opisując w 1949 r. zapalenie wątroby (określane przez autorów jako krwiopochodne) u pracownika banku krwi.
 
Mimo pojawiania się kolejnych publikacji wykazujących oczywisty związek pomiędzy ekspozycją zawodową na krew, a zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), problem krwiopochodnych zakażeń zawodowych był marginalizowany. Charakteryzująca wielu lekarzy i pielęgniarki postawa samopoświęcenia sprawiała, że przez dekady własne bezpieczeństwo umieszczali na samym końcu listy priorytetów.
 
Jeszcze w roku 1978 Parry i wsp. donosili w prestiżowym czasopiśmie „Infection”, że główną przyczyną zakażeń HBV wśród personelu medycznego jest transmisja patogenu do ust poprzez zabrudzone krwią ręce i zalecali zaprzestania takich praktyk, jak lizanie naklejek na zleceniach, czy palenie papierosów w miejscu pracy.
 
Przełom nastąpił, gdy w tym samym roku, w szpitalu uniwersyteckim w Wisconsin (USA), technik medyczny uległ zawodowemu zakażeniu HBV wskutek zakłucia igłą. W oparciu o ten przypadek Maki i McCormick rozpoczęli badania, które zwróciły uwagę świata medycznego na potencjalne skutki zawodowych ekspozycji na krew.
 
W raporcie opublikowanym w 1981 r. wspomniani badacze udowodnili, że wiele zakłuć wśród personelu medycznego powstaje wskutek ponownego nakładania osłonki na zużytą igłę i zalecali całkowite zaniechanie tego rodzaju praktyk. Ustalono, iż ponad 30 patogenów może być przenoszonych drogą krwi w warunkach pracy służby zdrowia. Największe ryzyko stwarzają wirusy zapalenia wątroby typu B i C (HCV) (patrz s. 34-35).
 
2. Problem ogólnoświatowy
Śledząc raporty dotyczące zawodowych zakażeń drobnoustrojami przenoszonymi drogą krwi wśród pracowników służby zdrowia, nie sposób oprzeć się gorzkiej refleksji. Ekspozycje zawodowe na krew i inne potencjalnie zakaźny materiał biologiczny nie są problemem czysto teoretycznym.
 
Z raportu Światowej Organizacji Zdrowia z 2003 r. wynika, że 37,6% wirusowych zapaleń wątroby typu B (wzw B), 39% wzw typu C oraz 4,4% zakażeń HIV rozpoznawanych wśród personelu medycznego na świecie jest spowodowanych zakłuciami igłą. Przekłada się to na około 65 000 zakażeń HBV, 16 400 zakażeń HCV i 1000 zakażeń HIV rocznie. Średnia liczba zakłuć pracowników w ciągu roku wynosi w Ameryce Północnej 0,18, w Europie – 0,64.
 
W szpitalach amerykańskich co roku dochodzi do około 384 tys. tego typu incydentów, co przekłada się na ponad 1000 skaleczeń dziennie, w szpitalach brytyjskich – do 100 tys., w niemieckich – do 500 tys. Szacunkowych danych pochodzących z polskich szpitali brakuje. W przeciętnym europejskim szpitalu dochodzi do 12–30 zakłuć na 100 łóżek, przy czym 60–80% tych incydentów nie jest zgłaszanych.
 
Dane uzyskane w USA, Japonii i we Włoszech wykazały, że do zakłuć dochodzi najczęściej na salach chorych (34–39%) i na blokach operacyjnych (16–24%) podczas szycia, wykonywania iniekcji i pobierania krwi. Najczęściej kaleczącym narzędziem jest igła ze światłem, następnie igła chirurgiczna. Do największej liczby zakłuć dochodzi podczas używania narzędzi medycznych, rzadziej po ich użyciu, ale przed utylizacją.
 
3 Sytuacja w Polsce
W naszym kraju niewiele jest naukowych opracowań z zakresu epidemiologii zakłuć ostrym sprzętem medycznym, a istniejące opierają się na danych, które dotyczą jednej grupy zawodowej, czy osób pochodzących z jednej placówki lub regionu.
 
Ponadto, znaczna część opracowań opiera się jedynie na analizie zgłoszonych przypadków ekspozycji zawodowych, które stanowią znikomy procent rzeczywistej liczby tego rodzaju ekspozycji. Nawet jednak te niekompletne dane dowodzą, że problem zakłuć wśród pracowników służby zdrowia w Polsce istnieje.
 
W Polsce szacunkowo dochodzi rocznie do 37 tys. zakłuć ostrym sprzętem medycznym, czyli do około 100 zakłuć dziennie. Należy jednak podkreślić, że w polskich szpitalach nie ma mechanizmów pozwalających na precyzyjne monitorowanie takich zdarzeń, wobec czego rzeczywista ich liczba może być całkiem inna.
 
W badaniu Bilskiego z 2005 r. wykazano, do zakłuć dochodzi najczęściej w wyniku zdejmowania igły ze strzykawki lub wkładania zużytej igły do przepełnionego pojemnika. Kowalska i wsp., badając w 2006 r. pracowników zgłaszających ekspozycje zawodowe wykazali, że w 89% były to zakłucia igłą (patrz tabela).
 
W podobnych badaniach przeprowadzonych przez Leszczyszyn-Pynkę i wsp. (2004), Smolińskiego i wsp. (2006) oraz Braczkowską i wsp. (2008) odsetki zakłuć igłą wynosiły 73-79%. Wykazano, że ekspozycje dotyczyły najczęściej pielęgniarek (60%). Do incydentów dochodziło głównie na salach chorych (36%) lub w gabinetach zabiegowych (29%).
 
W 2009 r. w badaniach własnych porównano rodzaj i częstość urazów ostrym sprzętem medycznym wśród lekarzy i pielęgniarek oddziałów zabiegowych. W ciągu roku poprzedzającego badanie 82% lekarzy i 44% pielęgniarek doznało przynajmniej jednego skaleczenia ostrym sprzętem medycznym, 12% lekarzy i 2% pielęgniarek doznało powyżej dziesięciu skaleczeń.
 
Skaleczenia igłą ze światłem doznało 67% pielęgniarek i 9% lekarzy, ponad 80% skaleczeń nie zostało zgłoszonych. Do powtórnego nakładania osłonki na zużytą igłę przyznało się 42% lekarzy i 44% pielęgniarek, 8-9% badanych nieregularnie stosowało rękawice ochronne. Bycie lekarzem o specjalizacji zabiegowej było związane z większą szansą (OR 4.2) nabycia skaleczenia. 
 
4. Prewencja przede wszystkim
Aby skutecznie stosować jakiekolwiek strategie prewencyjne, należy poznać czynniki ryzyka wystąpienia danego zjawiska i zrozumieć wynikające z nich zagrożenia. Powstały liczne modele mające na celu wyjaśnienie przyczyn powstawania urazów ostrym sprzętem medycznym oraz próbujące dostarczyć wskazówek dotyczących ich zapobiegania. Jednym z takich modeli jest przedstawiony na ryc. 1 model Haddona.
 
Opisuje on kolejne etapy prewencji zakłuć ostrym sprzętem medycznym, stosując hierarchię ich ważności (hierarchy of controls). Założeniem tego modelu, będącego przykładem nowoczesnej strategii zapobiegania urazom, jest zmiana obowiązujących do niedawna priorytetów działań prewencyjnych.
 
Skupianie się na błędzie ludzkim per Se, jako przyczynie większości urazów skutkuje bowiem przywiązaniem nadmiernej uwagi do zmian zachowań, zamiast dostrzegania innych, efektywniejszych sposobów zapobiegania urazom.
 
Nacisk powinien być zatem położony nie tylko na sposoby mające zmienić ludzkie zachowania, ale przede wszystkim na strategie działające bez udziału czynnika ludzkiego. Należą do nich: 
eliminacja igieł i innych ostrych narzędzi, 
substytucja – zastąpienie ostrego sprzętu innym, mniej ostrym,
izolacja ostrej końcówki narzędzia poprzez wprowadzanie bezpiecznego sprzętu. 
 
Etap pierwszy – eliminacja ryzyka stanowiącego zagrożenie, w praktyce przekłada się na dążenie do eliminacji igieł i innych ostrych narzędzi, które stwarzają zagrożenie zakłucia. Zaleca się, by wnikliwie rozważać wskazania do podawania leków i szczepionek w iniekcjach, a tam gdzie to tylko możliwe, zastępować je preparatami doustnymi.
 
Przestrzega się również przed niepotrzebnym pobieraniem krwi do celów diagnostycznych. W przypadkach, kiedy nie jest możliwa eliminacja ryzyka, należy dążyć do zastąpienia ostrego sprzętu innym, nieostrym lub mniej ostrym.
 
Przykładem jest zastosowanie bezigłowych systemów do cewników wewnątrznaczyniowych. Stosowanie tępych igieł do szwów, szczególnie podczas zabiegów ginekologiczno-położniczych, to kolejny przykład działań zmierzających do ograniczenia ryzyka zakłuć. 
 
W odniesieniu do zakłuć ostrym sprzętem medycznym izolacja ostrej końcówki możliwe poprzez ochronę ostrej końcówki narzędzia, dzięki zastosowaniu odpowiednich rozwiązań technicznych.
 
W wielu placówkach służby zdrowia na świecie wprowadza się obecnie tzw. bezpieczny sprzęt. Szczególne znaczenie ma wprowadzanie metod automatycznego, inaczej pasywnego, zabezpieczania przed urazem, eliminujących potrzebę aktywacji przez użytkownika.
 
Metody te zabezpieczają pracownika w każdych okolicznościach, w przeciwieństwie do tzw. aktywnego zabezpieczania, które wymaga stałej uwagi i może zawieść pod wpływem braku doświadczenia zawodowego, czy zmęczenia.
 
Badania przeprowadzone z użyciem bezpiecznego sprzętu dowiodły, że jego stosowanie zmniejsza odsetek zakłuć wśród personelu medycznego średnio o 71% (23–100%, w zależności od rodzaju sprzętu i ośrodka badawczego).
 
Dyrektywa Rady Europy 2010/32/UE daje nadzieję, że możliwe stanie się powszechne, zagwarantowane ustawą wprowadzenie bezpiecznego sprzętu medycznego z zabezpieczeniami przed zranieniem.
 
Trzy opisane wyżej elementy – eliminacja, substytucja lub izolacja ryzyka – odgrywają największe znaczenie w kontekście zapobiegania zakłuciom ostrym sprzętem medycznym. Czwarty element to odpowiednie postępowanie administracyjne – stworzenie aktów legislacyjnych, czy rekomendowanie procedur zmniejszających ryzyko zakłucia, adekwatna do wykonywanych zadań obsada, odpowiednie oznakowanie pojemników na zużyty ostry sprzęt, czy szkolenie pracowników w zakresie kontroli i prewencji ekspozycji zawodowych.
 
Wieloośrodkowe badania dowiodły, że wspomniane szkolenie wpływa na poprawę bezpiecznych zachowań zawodowych i na stosowanie indywidualnych środków ochrony, co z kolei przekłada się na zmniejszenie liczby ekspozycji zawodowych. W badaniach własnych przeprowadzonych wśród lekarzy i pielęgniarek oddziałów pomocy doraźnej wykazaliśmy, że wśród uczestniczących w szkoleniach jedynie 2% przyznało, że ponownie nakłada osłonkę na użytą igłę – wśród nie szkolonych odsetek ten wynosił 12%.
 
W innym badaniu, które przeprowadziliśmy w grupie pielęgniarek oddziałów zabiegowych, stosowanie barierowych środków ochronnych było znacząco wyższe wśród osób, które odbyły szkolenie w porównaniu z grupą, która szkolenia nie odbyła.
 
Co znamienne, wśród pielęgniarek, które zawsze stosowały rękawice ochronne w sytuacji, gdy mogło dojść do kontaktu z materiałem potencjalnie zakaźnym jedynie 43% skaleczyło się ostrym sprzętem medycznym w roku poprzedzającym badanie. Było to istotnie mniej niż w grupie, która stosowała rękawice ochronne czasem (62%).
 
Wykazaliśmy również, że szkolenia wpływają korzystnie na zgłaszanie incydentów ekspozycyjnych. Wśród pracowników, którzy doznali skaleczenia ostrym sprzętem medycznym w trakcie pracy nie zgłosiło tego faktu 44% osób nie szkolonych i 0% osób szkolonych.
 
Należy zatem wprowadzić obowiązek ciągłej (najlepiej raz w roku) edukacji personelu medycznego. By wspomniane szkolenia były efektywne, należy zachować zasady obowiązujące przy prowadzeniu tego typu edukacji: dobrać zweryfikowaną, odpowiednio przeszkoloną kadrę, ustalić obowiązujący zakres zagadnień i jednolity sposób ewaluacji każdego przeprowadzonego spotkania.
 
Obowiązkowe uczestnictwo w szkoleniu powinno objąć studentów kierunków medycznych, osoby przyjmujące się do pracy, odbywające staż podyplomowy, specjalizujące się, pracujące na kontrakcie i na umowie o pracę, jak również menedżerów służby zdrowia. Szkolenie tego typu powinno obejmować zarówno wykłady jak i – co należy podkreślić – zajęcia warsztatowo-treningowe, które skłonią pracowników do spojrzenia na ryzyko zakażenia jak na coś, co zagraża im w sposób bezpośredni.
 
Niestety, w naszym kraju szkolenia w zakresie kontroli ekspozycji zawodowych nie są obowiązkowe. Jak wynika z badań własnych, jedna czwarta pielęgniarek i ponad połowa lekarzy oddziałów zabiegowych nigdy w swojej karierze zawodowej nie uczestniczyła we wspomnianych szkoleniach.
 
Należy wyraźnie zaznaczyć, że dopóki zarządzający placówkami służby zdrowia i podlegli im pracownicy nie zdobędą wiedzy w zakresie zagrożeń, jakie niesie za sobą ekspozycja na materiał zakaźny, zasady bezpiecznej pracy będą lekceważone, a istniejące zalecenia nagminnie nieprzestrzegane. 
 
Kolejny etap prewencji zakłuć ostrym sprzętem medycznym to bezpieczne zachowania podczas pracy. Należą do nich m.in.: zwiększenie ostrożności przy manipulowaniu ostrym sprzętem i zapewnienie łatwości jego usuwania poprzez umieszczanie pojemników na zużyty ostry sprzęt w każdym pomieszczeniu, w którym wykonywane są procedury medyczne, a także zakaz ponownego nakładania osłony na zużytą igłę. 
 
Ostatnim, najmniej skutecznym, elementem w strategii prewencji zakłuć jest stosowanie rękawic ochronnych. Należy jednak zaznaczyć, że nawet jeśli dojdzie do zakłucia, w przypadku, gdy skóra chroniona jest rękawicami lateksowymi, ilość krwi, która dostaje się do zakłutego miejsca, zmniejsza się o około 50% w odniesieniu do igły ze światłem, natomiast o 86% podczas skaleczenia igłą chirurgiczną.
 
Zapobieganie ekspozycjom zawodowym, w tym zakłuciom ostrym sprzętem medycznym, zaczyna się wówczas, kiedy pracownicy służby zdrowia zaakceptują fakt, że wspomniane narażenia na materiał potencjalnie zakaźny są możliwe do uniknięcia.
 
Należy poznać okoliczności występowania tego rodzaju incydentów i czynniki ryzyka, a następnie wprowadzać strategie zapobiegawcze z naciskiem te, które eliminują udział czynnika ludzkiego.
 
Dr hab. n. med. Maria Gańczak
Zakład zdrowia Publicznego Pomorski Uniwersytet Medyczny
 
Data dodania: 2012-08-13 22:30:52
Oceń
  • Currently 1.5/5 Stars.
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Wyślij znajomemu
Wyślij znajomemu
Wpisz adres e-mail osoby, do której chcesz wysłać informacje.

Informacja

Zaloguj się aby dodać komentarz.



REKLAMA
 
 
ISSN 2083-7852
Projekt i realizacja
UNIA EUROPEJSKA

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego.