Chcemy zwrócić uwagę na konieczność wdrażania profilaktyki przyczyniającej się do zmniejszania liczby ekspozycji oraz pokazać na przykładzie SPZOZ w Przeworsku, jak ważne jest prawidłowe postępowanie poekspozycyjne.

Problem ekspozycji zawodowej nie jest nowy. Kolejne badania naukowe zwiększają naszą świadomość i wiedzę na temat wpływu czynników biologicznych w środowisku pracy na ludzkie zdrowie. I lekarze, i pielęgniarki zaczęli więc sami poszukiwać metod ochrony nie tylko dla siebie, ale także dla swoich pacjentów.

Dobrym przykładem jest tu SPZOZ w Przeworsku – zespół i komitet do spraw zakażeń powołano tam już w roku 1992. Powstało również stanowisko pielęgniarki epidemiologicznej jako samodzielnego pracownika, poza tym wprowadzono obowiązek biernej rejestracji zakażeń szpitalnych oraz rejestrowania tzw. zakłuć. Wtedy również spisano pierwsze zasady profilaktyki i postępowania poekspozycyjnego.

Od tego czasu minęło 21 lat. Trzeba zaznaczyć, że ekspozycja była kojarzona głównie z zakłuciem ostrym narzędziem i wynikającym z tego zakażeniem krwi. Zresztą panika związana ze wzrostem liczby zakażeń wirusem HIV była powodem powstawania wielu rozwiązań „na wyrost”, czasami mijających się ze zdrowym rozsądkiem.

Przykładem takiego postępowania było chociażby kupowanie leków antyretrowirusowych, które były na stanie izby przyjęć szpitala i w razie zakłucia lekarz dyżurny decydował o podaniu go pracownikowi czy też pacjentowi. Leki te, jak można się domyślać, przeterminowywały się, były utylizowane, zamawiano więc nowe, podwyższając koszty szpitala w imię starań o zwiększenie bezpieczeństwa.

Dzisiaj wiemy, że to nie było dobrym rozwiązaniem. W roku 2002 wydano pierwszą wersję procedury zakładowej pt. „Zasady postępowania po ekspozycji na krew i inny potencjalnie infekcyjny materiał (IPIM)” autorstwa pielęgniarki epidemiologicznej.

Od tego momentu rejestrowano różne rodzaje ekspozycji zawodowej nie tylko na krew, ale także:
- materiał biologiczny człowieka: nasienie, wydzielina pochwowa, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn opłucnowy, maź stawowa, płyn osierdziowy, płyn otrzewnowy, płyn owodniowy, mleko kobiece, ślina podczas zabiegów dentystycznych oraz jakikolwiek płyn biologiczny, który zawiera domieszkę krwi,
- jakakolwiek oddzielona tkanka lub narząd człowieka żywego lub martwego,
- komórki, hodowle tkankowe, pożywki zawierające drobnoustroje chorobotwórcze.

W miarę postępu badań naukowych publikowanych przez CDC (Centers for Diseases Control), jak również przez nowopowstałe Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych zmieniało się postępowanie poekspozycyjne, a wraz z nim nasza procedura.

Jedną z ważniejszych decyzji było podpisanie oficjalnej umowy ze szpitalem w Łańcucie (miasto oddalone od Przeworska o ok. 20 km), na podstawie której konsultuje się tam osoby po ekspozycji zawodowej na krew i inny potencjalnie infekcyjny materiał.

Rozwiązał się więc problem z przeterminowywaniem drogich leków, jak i z podejmowaniem trudnych decyzji związanych z wdrożeniem (lub nie) profilaktyki antyretrowirusowej. To nie jedyne zmiany w naszej procedurze – na przestrzeni ostatnich lat powstały 4 jej wersje – obecna, z roku 2013, oczekuje na wprowadzenie.

Od roku 2009 nadzór nad aktualnością procedur jest realizowany wg wymagań normy ISO 9001 oraz Programu Akredytacji Szpitali. Wprowadzanie wszystkich wersji procedur poprzedzała seria szkoleń dla różnych grup zawodowych.

Były to zarówno szkolenia zakładowe, jak i oddziałowe, dla kadry lekarskiej, pielęgniarskiej, pracowników działu higieny i innych w zależności od rodzaju narażenia. Są one również ważnym elementem programu adaptacji nowo zatrudnionego pracownika, w ramach którego wszyscy nowo zatrudnieni pracownicy w pionie medycznym, jak również studenci i stażyści przeszkoleni są w zakresie podstaw profilaktyki zakażeń szpitalnych oraz ryzyka narażenia na czynniki biologiczne w miejscu pracy.

Elementem kluczowym tego szkolenia jest omówienie zasad profilaktyki ekspozycji zawodowej na krew i IPIM oraz postępowania poekspozycyjnego. Włożyliśmy wiele wysiłku w to, by chronić personel i pacjentów szpitala. Nie zmienia to jednak faktu, że wypadki się zdarzają i postępowanie poekspozycyjne jest równie ważne jak sama profilaktyka.

Wracając do tematu tego artykułu, postaram się odpowiedzieć na pytanie, co dzieje się z osobą, która uległa ekspozycji.Z analizy rejestru ekspozycji zawodowej. Wynika, że w latach 2010–2013 31 pracowników naszego zakładu uległo ekspozycji na krew i IPM. Były to głównie zakłucia – 20 przypadków, pozostałe to 7 skaleczeń i 4 przypadki zachlapania błon śluzowych. Wypadkom najczęściej ulegały pielęgniarki – 15, następnie lekarze – 12 i personel sprzątający – 4 przypadki. Prawie połowa przypadków, bo aż 14, to ekspozycje występujące na bloku operacyjnym, następnie w izbie przyjęć – 5, pozostałe to pojedyncze przypadki na oddziałach szpitala i 2 w POZ.

We wszystkich przypadkach postępowanie poekspozycyjne było zgodne z procedurą, przy czym należy podkreślić, że wszystkie osoby były szczepione przeciwko HBV i są uodpornione.

Od czasu, kiedy z kalendarza szczepień zniknęły dawki przypominające szczepienia przeciwko HBV, wszyscy pracownicy narażeni na kontakt z materiałem zakaźnym mają w ramach badań okresowych określany poziom przeciwciał (pracownik zna poziom uodpornienia). Na 31 przypadków ekspozycji zawodowej w 2 przypadkach wdrożono postępowanie farmakologiczne.

Pierwszy przypadek dotyczył lekarza chirurga z niskim poziomem przeciwciał < 5 U/ml, który zakłuł się podczas operacji pacjenta HBsAg (+) – podano mu immunoglobulinę (2 dawki szczepionki). Drugi przypadek to pielęgniarka z gabinetu lekarza POZ, u której lekarz chorób zakaźnych, po dokonaniu oceny ryzyka zakażenia, wdrożył profilaktycznie Combivir.

Po 3 dniach, na podstawie negatywnego wyniku anty-HIV krwi pacjenta, leki antyretrowirusowe natychmiast odstawiono. W pozostałych przypadkach wystarczyło umycie i odkażenie miejsca zranienia. Zgodnie z procedurą osoby eksponowane były pod opieką i kontrolą lekarza medycyny pracy przez 6 miesięcy.

Od kiedy funkcjonuje procedura postępowania po ekspozycji nie zarejestrowano przypadku zakażenia wirusami HBV, HCV, HIV u pracowników, którzy zgłosili ekspozycję zawodową.

Postępowanie poekspozycyjne
Ryzyko zakażenia można znacząco zmniejszyć przez szybkie i właściwe postępowanie po wypadku, w którym nastąpił kontakt z materiałem zakaźnym.

Natychmiast po ekspozycji:
- Skórę (miejsce zakłucia igłą lub skaleczenia ostrym narzędziem) należy przemyć dużą ilością letniej wody z mydłem.
- Nie wolno uciskać rany ani hamować krwawienia!
- Nie należy używać środków dezynfekcyjnych na bazie alkoholu.
- Miejsce zranienia trzeba zabezpieczyć jałowym, wodoszczelnym opatrunkiem.
- Oko należy przepłukać kilkakrotnie czystą wodą lub roztworem soli fizjologicznej.
- Śluzówki jamy ustnej i nosa kilkakrotnie przepłukujemy czystą wodą.
- Krew rozpryśniętą na skórze zmyć wodą z mydłem.
Uwaga! W przypadku zranienia ostrym przedmiotem znajdującym się w odpadach medycznych należy zidentyfikować ten przedmiot i ocenić pod kątem skażenia krwią lub IPIM.

Osoba eksponowana:
- Odnotowuje wystąpienie ekspozycji zawodowej w „Zeszycie zakłuć” oraz wypełnia pierwszą stronę Karty ekspozycji zawodowej na krew lub IPIM.
- Zgłasza ekspozycję zawodową:
– lekarzowi dyżurnemu oddziału: personel medyczny i niemedyczny oddziału, na którym zdarzenie miało miejsce,
– kierownikowi bloku operacyjnego: personel medyczny i niemedyczny bloku operacyjnego,
– lekarzowi dyżurnemu izby przyjęć: personel izby przyjęć, transportu sanitarnego, poradni specjalistycznych, poradni lekarza POZ, centralnej sterylizatorni, działu diagnostyki laboratoryjnej, działu diagnostyki obrazowej, działu higieny i transportu wewnętrznego, higieny szkolnej oraz pozostałych placówek/działów zakładu.

Lekarz dyżurny (oddziału/izby przyjęć):
- Kieruje wstępnym postępowaniem poekspozycyjnym.
- Poświadcza dane w karcie ekspozycji zawodowej na krew i IPIM, które dotyczą okoliczności ekspozycji oraz status serologiczny osoby eksponowanej (na podstawie wpisu w pracowniczej książeczce zdrowia dla celów sanitarno-epidemiologicznych lub oświadczenia osoby eksponowanej).
- Ocenia możliwość zakażenia krwiopochodnego i podejmuje dalsze postępowanie w zależności od rodzaju ekspozycji:
– w przypadku ekspozycji skóry nieuszkodzonej lub ekspozycji wątpliwej nie jest podejmowane dalsze postępowanie,
– w przypadku ekspozycji prawdopodobnej, ewidentnej lub masywnej – ustala na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej pacjenta i wywiadu, czy istnieje ryzyko, że pacjent będący powodem ekspozycji jest zakażony HBV, HCV, HIV.

Przy szacowaniu ryzyka zakażenia należy brać pod uwagę wytyczne zawarte w załączniku nr 3: „Ocena ryzyka zakażenia HBV, HCV, HIV po ekspozycji zawodowej na krew lub inny potencjalnie infekcyjny materiał”.
- W przypadku oceny ekspozycji jako prawdopodobnej lub ewidentnej lekarz niezwłocznie zleca pobranie krwi od osoby eksponowanej i pacjenta będącego powodem ekspozycji (pacjent musi wyrazić zgodę na pobranie krwi do badania) w kierunku obecności an-tygenu HBsAg oraz przeciwciał anty-HCV i anty-HIV, wypisując odpowiednie skierowanie na badania.
- Należy uzyskać zgodę pacjenta (przez wpis w historii choroby) na pobranie krwi w kierunku HIV, HBV, HCV oraz na wykorzystanie wyników badań do postępowania poekspozycyjnego.
- Pobraną krew ze skierowaniem należy przekazać niezwłocznie do laboratorium szpitalnego. W laboratorium zlecenie wykonania badania po ekspozycji zawodowej należy traktować jako cito. W pierwszej kolejności należy zbadać krew pacjenta w kierunku HIV szybkim testem przesiewowym. Informacja o wyniku testu musi być niezwłocznie przekazana lekarzowi zlecającemu wykonanie badania.
- Gdy test any-HIV jest negatywny, nie wdraża się profilaktyki. W przypadku wątpliwego wywiadu środowiskowego (pacjent z grupy ryzyka) konieczna jest konsultacja telefoniczna z lekarzem dyżurnym Oddziału Chorób Zakaźnych Centrum Medycznego w Łańcucie i ustalenie dalszego postępowania poekspozycyjnego.
- W przypadku braku zgody pacjenta na pobranie krwi bądź w przypadku ekspozycji zawodowej przedmiotem pochodzącym z odpadów medycznych zakaźnych należy ocenić ryzyko zakażenia na podstawie sytuacji epidemiologicznej na oddziale (pacjenci z grup ryzyka) i skonsultować dalsze postępowanie z lekarzem chorób zakaźnych Oddziału Chorób Zakaźnych Centrum Medycznego
w Łańcucie.
- W przypadku podjęcia decyzji o wdrożeniu profilaktyki antyretrowirusowej w kierunku HIV lekarz dyżurny wypisuje skierowanie na przewóz transportem sanitarnym osoby eksponowanej do Izby Przyjęć Oddziału Zakaźnego Centrum Medycznego w Łańcucie, gdzie podana zostanie pierwsza dawka leku.

Dalsze postępowanie poekspozycyjne
Każda ekspozycja zawodowa na krew lub inny potencjalnie infekcyjny materiał musi być zgłoszona do pielęgniarki epidemiologicznej, która prowadzi rejestr ekspozycji zawodowych na krew i IPIM. Opieką poekspozycyjną pracowników SPZOZ zajmuje się lekarz medycyny pracy.
- Osoba eksponowana po uzyskaniu kompletu wyników badań (w tym kopii wyników pacjenta) zgłasza się z kartą ekspozycji zawodowej na krew lub IPIM do lekarza medycyny pracy i pozostaje pod jego opieką do zakończenia postępowania poekspozycyjnego.
- W przypadku wdrożenia postępowania poekspozycyjnego na Oddziale Chorób Zakaźnych Centrum Medycznego osoba eksponowana pozostaje pod opieką Poradni Chorób Zakaźnych w Łańcucie. Po zakończeniu postępowania poekspozycyjnego osoba eksponowana przekazuje kartę ekspozycji zawodowej i dokumentację wraz z kopią wyników badań do lekarza medycyny pracy.

Zalecenia dla osoby eksponowanej na krew lub IPIM:
- Przestrzegać zasad bezpiecznego seksu do czasu uzyskania ujemnych wyników badań wirusologicznych.
- Nie zachodzić w ciążę do czasu wyjaśnienia sprawy zakażenia.
- Powstrzymać się od oddawania krwi, plazmy, tkanek.
- Powstrzymać się od karmienia piersią do uzyskania negatywnego wyniku badania w kierunku HIV.

Zagrożenie ekspozycją zawodową od wielu lat jest troską zarządzających podmiotami leczniczymi i różnie, w zależności od postępu nauki, radzono sobie z tym problemem.

Podmioty lecznicze posiadające systemy zarządzania jakością obligowane były do spełniania określonych standardów bezpieczeństwa, jak chociażby Standardy Akredytacyjne – rozdział 5: Kontrola Zakażeń czy rozdział 11: Poprawa jakości i bezpieczeństwa pacjenta.

W przypadku tych szpitali implementacja Dyrektywy 2010/32/UE z dnia 10 maja 2010 r. oraz kampania zainicjowana przez Naczelną Radę Pielęgniarek i Położnych w „Magazynie Pielęgniarki i Położnej” pod hasłem: „Stop zakłuciom” pomogą wprowadzić obowiązek wprowadzenia mechanizmów chroniących przed zranieniem we wszystkich wyrobach medycznych (zgodnie z definicją zawartą w „Profilaktyce zranień ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej, Wytyczne w zakresie wdrożenia umowy ramowej UE, Dyrektywy Rady i powiązanych przepisów krajowych”), przyczyni się do wyeliminowania ostrego sprzętu, grożącego zranieniem i zastąpienia go bezpiecznymi wyrobami medycznymi.

Mam również nadzieję, że ekspozycja zawodowa będzie traktowana jak wypadek przy pracy. Zarząd Stowarzyszenia Menedżerów Pielęgniarstwa popiera akcję „Stop zakłuciom” i chętnie przyłącza się do działania.

Marzanna Pelc

Magazyn Pielęgniarki i Położnej 12/2013