szukaj
Materiały filmowe Zobacz więcej
DSC_2085

DSC_2085

Data: 10.01.2011

W najnowszym numerze
W najnowszym numerze
REKLAMA
szukaj

Dokumentacja pielęgniarska w brytyjskich szpitalach

Jaka dokumentacja, wedle przepisów Ministerstwa Zdrowia UK, musi być obowiązkowo prowadzone przez pielęgniarki?


Ministerstwo Zdrowia Wielkiej Brytanii nie określa dokumentów, które muszą być prowadzone przez jakąkolwiek grupę zawodową. Zajmują się tym NHS (odpowiednik polskiego NFZ) oraz izby pielęgniarskie. Obowiązuje jedna zasada: co nie zostało zapisane – nie zostało zrobione. W myśl tej zasady dokumentowane jest dosłownie wszystko.

 

Od szpitala zależy, jaką formę dokumentacji przyjmie – czy będą to przygotowane formularze, czy wymagany będzie opis narracyjny. W przypadku wpłynięcia skargi lub też innego postępowania wyjaśniającego, analizowany jest każdy wpis. Pominięcie istotnych faktów może skutkować pozbawieniem się najważniejszego dowodu obrony. Oto przykład: osobiście wyszedłem cało z kłopotów po tym, jak pod koniec dyżuru pacjent odmówił przyjęcia leków.

 

Oczywiście udokumentowałem zdarzenie, powiadomiłem lekarza i to również opisałem. Nieprzyjęcie leków spowodowało zaburzenia rytmu. Po około 7 miesiącach wpłynęła skarga od rodziny o zaniedbaniu z mojej strony. Wszczęto postępowanie wyjaśniające, niestety lekarz, którego poinformowałem o zdarzeniu, stwierdził, że nie pamięta takiej rozmowy. Jedynym dowodem, jaki miałem na swoją obronę, był ów wpis.

 

Dla mnie skończyło się to dobrze, zostałem oczyszczony ze wszelkich podejrzeń. Niestety, powiadomiony przeze mnie lekarz miał sporo kłopotów. Wszystkie wpisy są dokonywane w historii choroby tak, aby każdy profesjonalista medyczny miał do nich wgląd.


Czy pielęgniarki wypełniają jakiekolwiek inne dokumenty, których nie ma w wytycznych?
 

Najwięcej dokumentów wprowadzają lokalne szpitale. Ale nie po to, by utrudnić pielęgniarkom pracę, lecz by ją uprościć. Łatwiej jest wypełnić formularz np. założenia sondy żołądkowej niż to opisać.


Czego wymaga się od pielęgniarek prowadzących dokumentację?
 

Przede wszystkim dokładności i prawdy. Każdy wpis w historii choroby musi być opatrzony datą, czasem godziną oraz czytelnym podpisem wraz z podaniem tytułu zawodowego. W Wielkiej Brytanii nie funkcjonują pieczątki. Nikt ich nie używa, ani lekarze, ani farmaceuci, ani pielęgniarki. Jak wspomniałem, opisuje się dosłownie wszystko, co działo się z pacjentem podczas dyżuru.

 

Wpis pielęgniarki powinien pojawić się raz na 12 godzin pobytu pacjenta w szpitalu lub przy zmianie dyżuru. Wymaga się opisania faktów i profesjonalnej opinii, a także unikania zbędnych komentarzy o zabarwieniu humorystycznym lub sarkastycznym. Pielęgniarka musi sama osądzić, co było na tyle ważne, aby zostało zapisane. Oczywistym jest, że każdy wpis musi być czytelny i poprawny stylistycznie i gramatycznie. Nie jest to czasami takie łatwe, gdy się jest obcokrajowcem.
 

Czy pielęgniarki prowadzą dokumentację tylko w formie papierowej czy też w wersji elektronicznej?
 

W szpitalu, w którym pracuję, wciąż istnieje papierowa dokumentacja. Jedyna dokumentacja elektroniczna to wyniki badań diagnostycznych (badania laboratoryjne, obrazowe). Istnieją jednak szpitale, gdzie wprowadza się powoli systemy elektroniczne, jest to jednak jeszcze na etapie eksperymentu.
 

Jak wygląda kwestia prowadzenia i dokumentowania procesu pielęgnowania chorego? Czy każdy pacjent ma założoną dokumentację takiego procesu?
 

Zależy to od lokalnej polityki szpitala. To dyrekcja decyduje, w jaki sposób prowadzi się proces pielęgnowania chorego. W moim szpitalu odbywa się to za pomocą wpisów narracyjnych z przebiegu dyżuru, w których wyszczególnia się również problemy i planuje akcje.

 

W przypadku bardziej skomplikowanych zagadnień pielęgnacyjnych (np. rany, cewniki) istnieją gotowe formularze planu opieki, gdzie pielęgniarki podpisują tylko wcześniej zaplanowane akcje i opisują rezultaty i wyniki.

 

Czy pielęgniarki dają pacjentowi wytyczne dotyczące dalszego postępowania pielęgnacyjnego, dietetycznego czy też innego przy wypisie do domu? Dzieje się tak zawsze, czy tylko niekiedy?
 

Pielęgniarki dają wytyczne pacjentowi wyłącznie w zakresie pielęgnowania. To dietetyk odpowiedzialny jest za edukację dotyczącą diety, jeśli taką pacjent musi zachować, farmaceuta odpowiada za leki itd. Pielęgniarka nie tylko edukuje chorego i/lub rodzinę (dokumentując to w historii choroby) co do czynności pielęgnacyjnych.

 

Jeśli pacjent wymaga kontynuacji leczenia lub kontroli w środowisku, pielęgniarka pisze list do pielęgniarki środowiskowej, opisując, co już zostało zrobione i jaki jest dalszy plan postępowania. Pielęgniarka środowiskowa ma obowiązek kontroli chorego, ale też może zmienić zalecenia wg własnej wiedzy i praktyki.
 

Jak wygląda nadzór nad dokumentacją – kto i kiedy ją kontroluje?
 

Pielęgniarka oddziałowa oraz starsze pielęgniarki są odpowiedzialne za kontrolę jakości wpisów młodszych pielęgniarek. Przekazując dyżur, czytają każdy wpis.
 

Ile czasu w skali dyżuru zajmuje pielęgniarce dokumentowanie swojej pracy? Czy jest dopuszczalne, żeby pielęgniarka nie wypełniła dokumentów, bo np. nie miała na to czasu?
 

Zależy to na pewno od oddziału oraz intensywności pracy. Ja mając pod opieką 6-8 pacjentów, potrzebowałem około godziny, aby opisać narracyjnie procesy pielęgnowania. Oczywiście, pewne dokumenty musiały być wypełnione w trakcie lub zaraz po wykonanym zabiegu. Trudno określić, ile czasu spędza się nad dokumentacją.

 

Nie ma jednak możliwości jej niewypełnienia. Dokumentacja służy pewnemu celowi – raportowanie wydarzeń związanych z chorym chroni w dużym stopniu samą pielęgniarkę. Nie wypełniając dokumentacji należycie, ryzykujemy oskarżenie o popełnienie błędu w sztuce i pozbawiamy się jakichkolwiek dowodów, że wykonaliśmy pracę należycie. To w interesie pielęgniarki leży staranne wypełnianie dokumentacji.


Rozmawiał  Wojciech Kapała (Szpital Wojewódzki w Poznaniu) i Paweł Rucki (Southampton University Genreal Hospital)

 

Rozmowa ukazała się w Magazynie Pielęgniarki i Położnej nr 5.2011
 

Oceń
  • Currently 1.5/5 Stars.
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Wyślij znajomemu
Wyślij znajomemu
Wpisz adres e-mail osoby, do której chcesz wysłać informacje.

Informacja

Zaloguj się aby dodać komentarz.



REKLAMA
 
 
ISSN 2083-7852
Projekt i realizacja
UNIA EUROPEJSKA

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego.