Technika czterech kroków

Ostatni dzień brneńskiego kursu „Učime učitele aneb Teach the teacher’s course” jest poświęcony edukacji pacjentów reumatologicznych. Zajęcia warsztatowe prowadzi dr Jacqueline Bustraan z Centrum Badań i Rozwoju Edukacji i Szkoleń PLATO Uniwersytetu w Leiden (Holandia).

Poprzednia część warsztatów (opisana w poprzednim artykule) dobitnie uświadomiła nam rolę pielęgniarki jako edukatora, poznaliśmy też techniczną strukturę zajęć.

Wiemy, jak komunikować się z pacjentem, jak przekazywać mu wiedzę przez zabawę. O skuteczności edukacji przez zabawę przekonaliśmy się na własnej skórze – byliśmy przecież w taki właśnie sposób nauczani w czasie tego kursu. Wiemy także, że ta metoda nauczania jest łatwa i przyjemna także dla samego edukatora.Tym chętniej będziemy ją praktykować.
 

Jacqueline Bustraan demonstruje kolejną technikę zalecaną w edukacji pacjentów reumatologicznych (zapoznawszy się z nią wiemy, że można ją stosować w każdej dziedzinie). Technika 4 kroków jest prosta, a przy tym angażuje i ożywia uczestników. Jej celem jest kształtowanie określonych umiejętności bez jakiegokolwiek teoretyzowania.

To nie oznacza, że dana umiejętność nie jest oparta na teoretycznych podstawach, lecz założenie metodologiczne jest takie: opowiadanie o umiejętności jest stratą czasu. Lepiej go przeznaczyć na doskonalenie nowych sprawności.

Pielęgniarka, przygotowując scenariusz zajęć z pacjentami, musi zadbać o pełną integrację teorii z praktyką. Ale pacjent o tym nie musi wiedzieć. Jego wnioski, odkrycia mechanizmów przebiegu czynności i uzasadnienia mogą być przedmiotem późniejszej refleksji w czasie sesji debriefingu.

Krok po kroku
Scenariusz edukacji z użyciem techniki czterech kroków jest zawsze taki sam. Na początku zajęć odbywa się tzw. rozbiegówka. Podczas pierwszego spotkania z daną grupą pacjentów jest to czas poznawania się i integracji.

Na kolejnych zajęciach podczas rozbiegówki najpierw omawiamy z pacjentami sukcesy w zastosowaniu w codziennym życiu wcześniej kształtowanych umiejętności, a w drugiej kolejności rozmawiamy o ewentualnych trudnościach.
 

Kształtowanie nowej umiejętności zaczynamy od „zagajenia” – krótko przedstawiamy cel bieżących zajęć i przystępujemy do nauczania nowego zachowania. W pierwszym kroku „techniki” demonstrujemy daną czynność w rzeczywistym tempie.

Nie robimy przy tym żadnych komentarzy, toteż ta część bywa nazywana „niemym krokiem”. Zadaniem pacjenta jest obserwowanie osoby modelującej dane zachowanie. W momencie zakończenia pokazu pielęgniarka edukator wyraźnie mówi „stop”, aby w świadomości pacjenta powstało wyraźne odgraniczenie danej czynności od następnych działań pielęgniarki.

W drugim kroku pielęgniarka demonstruje czynność, dokładnie ją omawiając. Należy jednak pamiętać, aby nie powtarzać poszczególnych elementów demonstrowanej czynności, ponieważ dezorientuje to pacjentów. Czasami chcąc pokazać coś dokładniej, zaczynamy powtarzać jakiś fragment czynności w nadziei, że pomagamy w ten sposób uczyć się skuteczniej.

Niestety, to działa odwrotnie. Zatem przygotowując się do zastosowania „techniki czterech kroków”, ten krok musimy dobrze przemyśleć, kształtowaną czynność zsynchronizować z komentarzem i przećwiczyć to, nim wystąpimy przed pacjentami.

W trzecim kroku inicjatywa należy do pacjenta. To on instruuje pielęgniarkę edukatora, w jaki sposób ma ona wykonać daną czynność. Pacjent obserwuje jej działania i uważnie słucha informacji zwrotnych, korygujących ewentualne uchybienia. Ten etap może być wielokrotnie powtarzany przez jednego pacjenta aż osiągnie on zadowalający poziom sprawności.

Podczas zajęć każdy z pacjentów musi odbyć ten „krok”, występując na środku. Jeśli jest czas (i potrzeba), można umożliwić pacjentom ponowne przeprowadzenie takiej rundy. Aktywnie ćwiczący pacjent jest dla pozostałych uczestników demonstrantem czynności; w ten sposób pozostali uczą się poprzez obserwowanie. Z tego powodu grupowa edukacja pacjentów reumatologicznych jest mniej czasochłonna w porównaniu z indywidualną, więc ważne, aby była prowadzona w kilkuosobowych grupach.

Czwarty krok nauczania określonej umiejętności również należy do pacjenta. Wykonuje on daną czynność, tłumacząc, co właśnie robi i dlaczego. Jest to jednocześnie okazja do wyjaśniania mechanizmów, uzasadniania zależności i odkrywania teoretycznych podstaw danej umiejętności. Podczas edukacji grupowej pacjenci wykonują rundę czwartego kroku jeden raz, bez możliwości powtórzenia.

Następnie przechodzimy do ćwiczeń doskonalących daną umiejętność. Zalecana jest praca w parach, podczas której jeden uczestnik demonstruje czynność, drugi kontroluje jej wykonanie, a potem zamieniają się rolami. Nad całością sesji i poprawnością wykonywanych zadań czuwa pielęgniarka edukator.

Wskazówki ogólne
W trakcie zajęć edukacyjnych pacjenci mają prawo do błędów, do niewiedzy i nieznajomości technik, do złego samopoczucia… wreszcie – do nauki we własnym tempie. Zdecydowanie nie możemy ich oceniać (wypowiadać sądów wartościujących) ani w żaden sposób krytykować czegokolwiek w osobie pacjenta i w jego zachowaniu. Możemy i powinniśmy przekazywać uczestnikom szkolenia informacje zwrotne, czyli mówić im, jak postrzegamy dane zachowanie i jakie może ono powodować skutki.

Możemy informować o naszych reakcjach emocjonalnych na konkretne zachowania. Za każdym razem podkreślamy, że sygnalizujemy nasz odbiór, np. opatrujemy wypowiedzi zaimkiem „ja” w różnych formach, mówimy: „moim zdaniem”, „postrzegam to jako”, „odczuwam”, „czuję się”. Jeśli zauważymy podczas zajęć, że jakieś zachowanie pacjenta budzi naszą irytację, jest to sygnał, by zrezygnować z prowadzenia edukacji chorych.

Na praktyczne doskonalenie danej czynności należy przeznaczyć większą część zajęć. Pacjenci w domu nie mogą mieć wątpliwości, jak wykonać określone zadanie – przecież spotkamy się z nimi dopiero za tydzień i jeśli przekazaliśmy im niedokładne instrukcje, będą w tym czasie utrwalać niezauważone i nieskorygowane przez nas błędy.
 

Na zakończenie zajęć przeprowadzamy debriefing, podczas którego rozmawiamy z pacjentami o ich doświadczeniach, refleksjach i uczuciach. Zachęcamy do mówienia zwłaszcza o pozytywnych aspektach, lecz jeśli podczas zajęć wydarzyło się coś negatywnego, powinno to być przedmiotem grupowej rozmowy. Jest to runda podsumowująca zajęcia. Każdy pacjent mówi o tym, co w edukacji było dla niego najważniejsze i czego nowego się nauczył.

Ważne jest zachęcanie pacjentów do zadawania pytań na każdym etapie zajęć. Nie musimy na wszystkie odpowiadać (nie kreujmy się na ekspertów); można pytanie skierować do grupy, co czasem spowoduje ożywioną dyskusję. Takie postępowanie aktywizuje uczestników, daje im poczucie decydowania o swoich sprawach, stwarza możliwość pomagania sobie wzajemnie i okazuje im nasz szacunek do ich punktu widzenia.

Przecież to oni mają zmienione reumatologicznie stawy, ograniczenia ruchomości i swój własny ból, co czyni ich ekspertami w dziedzinie własnego zdrowia i życia. My tego cierpienia zazwyczaj nie znamy z autopsji.

Osoba edukatora to narzędzie edukacji
Jacqueline Bustraan podkreśla znaczenie najdrobniejszych szczegółów naszego zachowania: brzmienia głosu, wyrazu twarzy, kontaktu wzrokowego i mowy ciała. Mówi: „Nie bójcie się chwil ciszy, gdy nikt nic nie mówi. Milczenie jest bardzo ważnym komunikatem i warto je stosować. Nie jesteście od tego, żeby cały czas wydawać dźwięk”.

Uświadamia nam również, że wiele informacji przekazujemy niewerbalnie i że powinniśmy nad tym panować. Osoba pielęgniarki edukatora – jej ciało i osobowość jest najważniejszym narzędziem w edukacji. Wykładowczyni zachęca też do wykorzystania anegdoty. Jej opowiedzenie poprawia nastrój i wprowadza odprężenie. Jednak nie możemy stosować anegdoty dla rozbawienia osób przygnębionych lub rozładowania napięcia, wynikającego z jakiegoś negatywnego zdarzenia. O tym zdarzeniu po prostu trzeba wspólnie porozmawiać.

Część praktyczna
W dalszym ciągu brneńskiego kursu przystępujemy do części praktycznej. Jacqueline Bustraan zaprasza jedną uczestniczkę zajęć, by wspólnie zademonstrować „technikę czterech kroków”. Jacqueline gra rolę edukatora, nasza koleżanka wciela się w osobę edukowaną. Wszystko przebiega zgodnie ze scenariuszem. Obserwujemy akcję, a potem ćwiczymy w parach. Ponownie demonstrowana jest czynność: „pielęgniarka pomaga pacjentowi reumatycznemu podczas wstawania z krzesła” (choroby reumatyczne uniemożliwiają podniesienie się z krzesła w sposób stosowany przez zdrowych ludzi).

Do tego ćwiczenia Eric Vermeulen zaprasza dwie osoby do odegrania ról pielęgniarki i pacjentki. Mamy możliwość obserwowania sposobu radzenia sobie z nową umiejętnością przez uczestników ćwiczenia. Zadanie kończy się debriefingiem. Osoba grająca pacjentkę przekazuje informacje zwrotne, co może ułatwić osobie pomagającej doskonalenie swoich umiejętności.

 
Sesja poświęcona edukacji pacjentów z chorobami reumatycznymi dobiega końca. Omawiamy nasze doświadczenia i spostrzeżenia, mówimy o tym, czego nowego się nauczyliśmy. Są to ważne informacje zwrotne dla Jacqueline Bustraan jako osoby prowadzącej tę cześć kursu.
Kończy się kilkudniowy kurs „Učime učitele aneb Teach the teacher’s course”, odbywający się w brneńskim Narodowym Centrum Pielęgniarstwa i Nielekarskich Zawodów Medycznych.

Wypełniamy kwestionariusze ewaluacji ostatniej sesji i całego kursu. Jana Korandová dziękuje uczestnikom, lektorom i tłumaczom za współpracę. Każdy osobiście żegna się z innymi uczestnikami kursu i z kadrą, spontanicznie tworzymy listę naszych adresów i e-maili w nadziei na dalsze kontakty.

Po kursie uczestnicy polskiej grupy przygotowują się do wyjazdu do Pragi. W ciągu najbliższych dni będziemy mogli obserwować pracę pielęgniarek, fizjoterapeutów, ergoterapeutów i lekarzy w Instytucie Reumatologii w Pradze.

mgr Wojciech Nyklewicz
 

Artykuł ukazał się w Magazynie Pielęgniarki i Położnej nr 10.2010