szukaj
Materiały filmowe Zobacz więcej
DSC_2085

DSC_2085

Data: 10.01.2011

W najnowszym numerze
W najnowszym numerze
REKLAMA
szukaj

To mogło zdarzyć się każdemu

Pracując w hiszpańskim w szpitalu zaczynam utożsamiać się ze środowiskiem hiszpańskich pielęgniarek i uważam, że mam już do tego prawo. Zresztą moje koleżanki i koledzy raczej nie dają mi odczuć, że to, że jestem innej narodowości, stanowi jakikolwiek problem.

Ale oczywiście nie przestaję być Polką i sprawy polskich pielęgniarek są mi bardzo bliskie. Staram się być na bieżąco, utrzymuję kontakty z ludźmi ze środowiska, konsultuję, porównuję, podpowiadam.


Informacja o tragicznej pomyłce, która miała miejsce w październiku w świebodzińskim szpitalu, skłoniła mnie do powrotu do tematu błędu w sztuce pielęgniarskiej. W Hiszpanii ciągle żywa jest „sprawa Ryana”, o której pisałam w MPiP 3/2010. Pielęgniarka, która pierwszego dnia pracy na OIOM-ie podała noworodkowi dożylnie preparat przeznaczony do aplikacji przez sondę nosowo-żoładkową, stanęła przed sądem.


Fakty są niepodważalne – pielęgniarka popełniła błąd. Prokuratura ustaliła, że była ona oddelegowana w celu zaznajomienia się z oddziałem, ale nie miała pozwolenia na wykonywanie jakichkolwiek czynności. Ja osobiście w to nie wątpię, bo wiem z doświadczenia, że nie stosuje się tu „zaznajamiania” z oddziałem. Po prostu poprzedniego dnia słyszę, że idę na konkretny oddział i zaczynam pracę. Tylko od koleżanek z oddziału zależy, na ile mi w tej pracy pomogą.

Gdy na oddziale jest „urwanie głowy”


W czasie kiedy koleżanki były zajęte przyjęciem na oddział noworodka w ciężkim stanie, pielęgniarka podobno sama zadeklarowała pomoc i podjęła się karmienia. Prawidłowo podała preparaty odżywcze dwóm noworodkom, a przy trzecim się pomyliła. Prokuratura stawia jej zarzut spowodowania śmierci przez zaniedbanie podstawowych norm ostrożności przy braku odpowiednich kwalifikacji do wykonywania czynności, których się podjęła.

 

Żąda dwóch lat więzienia oraz zakazu wykonywania zawodu na okres pięciu lat. Zarzut braku kwalifikacji wydaje mi się naciągany, bo nie ma specjalistycznych kursów w dziedzinie neonatologii, a pielęgniarka taka jak ja ma w kontrakcie napisane „enfermera polivalente”, czyli „pielęgniarka wszechstronna”. Czekamy teraz na werdykt sądu.


Syndykat Pielęgniarek (SATSE), który od początku wspiera pielęgniarkę, na razie nie ujawnia szczegółów. Z nieoficjalnych źródeł wiem, że wokół sprawy, która w środowisku budzi ogromne emocje, narosło wiele wątpliwości. Jedno jest pewne: pielęgniarka, która popełnia błąd, nie jest pozostawiona sama sobie. Nie musi się martwić o adwokata ani o psychologa i wie, że ma wsparcie całej grupy zawodowej, o czym świadczą liczne wypowiedzi wyrażające zrozumienie i współczucie.


To mogło zdarzyć się każdemu z nas i już nieważne, czy postąpiłeś zgodnie z protokołem i procedurą. To oceni sąd, który wymierzy karę. Stało się. Każdy z nas miewa takie sytuacje, kiedy na oddziale jest „urwanie głowy”, nie wiesz, jak to wszystko ogarnąć, czas goni, stos papierów, lekarze ciągle szukają jakichś badań, zmieniają zlecenia, pacjentowi z „piątki” znowu się pogorszyło, krew na cito, cztery przyjęcia, dwa wypisy… a rąk do pracy brak. A wszyscy i tak widzą cię tylko wtedy, gdy uda ci się usiąść na pięć minut i złapać łyk zimnej kawy. To są warunki, w których bardzo łatwo o popełnienie błędu.

 

To był mój Anioł Stróż
Sama kiedyś pracowałam w equipo volante („latająca ekipa”, czytaj w MPiP 7-8/2010), praktycznie codziennie na innym oddziale. Nie znając pacjentów, nie znając wielu leków, byłam raz o krok od popełnienia błędu, który w jednej chwili mógł przekreślić wszystkie moje marzenia i sprawić, że zapragnęłabym wrócić do zawijania brokułów...


Na oddziale, na którym byłam tego dnia, przygotowywałyśmy wstrzyknięcia dożylne i inhalacje. Jestem bardzo ostrożna, sprawdzam po trzy razy każdy podawany lek. Bywa, że już z lekiem podchodzę do pacjenta i wracam pod jakimkolwiek pretekstem, żeby jeszcze raz spojrzeć w zlecenia, zwłaszcza jeśli chodzi o silne leki.

 

Wtedy złapałam strzykawkę z numerem sali i łóżka w celu podania jej zawartości dożylnie. Przeszłam kilka kroków i zrobiłam zwrot, bo coś mnie tknęło. To był z pewnością mój Anioł Stróż, który kazał mi się upewnić. Strzykawka zawierała Ventolin przeznaczony do inhalacji! Zrobiło mi się gorąco. Od tej pory inhalacje oznaczam na czerwono.

 

Dobre rozwiązanie przy przetaczaniu krwi
Przetaczaniem krwi i preparatów krwiopochodnych w Hiszpanii zajmuje się pielęgniarka zatrudniona w Banco de Sangre – banku krwi, który znajduje się w każdym szpitalu. Procedura rozpoczyna się od wypisania przez lekarza zapotrzebowania i zlecenia na próbę krzyżową. My, pielęgniarki z oddziału, wysyłamy zapotrzebowanie do banku i na tym właściwie kończy się nasza rola.
 

Pielęgniarka z Banco de Sangre przychodzi na oddział z odczynnikami, pobiera krew na próby krzyżowe, oznacza grupę i Rh, zapisuje na bransoletce, którą zakłada pacjentowi (na zdjęciu biała). Do drugiej bransoletki – czerwonej – są dołączone naklejki z kodem kreskowym, którymi pielęgniarka oznacza probówkę na próby krzyżowe i dokumenty. W laboratorium jeszcze raz oznacza się grupę krwi i Rh.

 

Po wykonaniu wszystkich niezbędnych prób i formalności pielęgniarka z banku przynosi krew do przetoczenia i podłącza pierwszą z dwóch lub trzech torebek. Kolejne podłączamy już my same bez udziału pielęgniarki z banku czy lekarza.


Zastanawiałam się dlaczego pielęgniarka z banku podłącza tylko pierwszą porcję krwi, a nie wszystkie. Już wiem: chodzi nie tylko o podłączenie i próbę biologiczną, lecz o ponowne potwierdzenie tożsamości pacjenta i zgodności wszystkich oznaczeń. W tym rozwiązaniu wydaje mi się słuszne i logiczne to, że za identyfikację pacjenta, sprawdzenie preparatu, potwierdzenie zgodności wszystkich danych odpowiada jedna osoba, która zajmuje się tym na co dzień, a nie pielęgniarka, która z przetaczaniem krwi i preparatów krwiopochodnych może mieć do czynienia sporadycznie, i nie lekarz, który zazwyczaj jest bardzo zajęty.


* * *
Na temat przypadku w Świebodzinie najwięcej do powiedzenia mają niedoinformowani dziennikarze. Przeczytałam gdzieś, że „ze wstępnych ustaleń wynika, że pielęgniarka miała samowolnie, bez zlecenia lekarza, podjąć decyzję o przetoczeniu osocza”. Jasne! Sama zleciła, sama podłączyła i pominęła procedurę, która często wygląda tak, że słyszymy od lekarza przez telefon: „Pani Zosiu, pani podłączy”.

 

Na tym polega wiele procedur. Mam nadzieję, że nasza koleżanka nie zostanie sama i uda jej się przejść przez tę bardzo trudną sytuację, a my wyciągniemy właściwe wnioski i nauczymy się czegoś również i na cudzych błędach. To mogło się zdarzyć każdemu z nas.
 

 

Renata Smela

 

List ukazał się w Magazynie Pielęgniarki i Położnej nr 12.2010

Oceń
  • Currently 1.5/5 Stars.
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Wyślij znajomemu
Wyślij znajomemu
Wpisz adres e-mail osoby, do której chcesz wysłać informacje.

Informacja

Zaloguj się aby dodać komentarz.



REKLAMA
 
 
ISSN 2083-7852
Projekt i realizacja
UNIA EUROPEJSKA

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego.