szukaj
Materiały filmowe Zobacz więcej
DSC_2085

DSC_2085

Data: 10.01.2011

W najnowszym numerze
W najnowszym numerze
REKLAMA
szukaj

Raportowanie zdarzeń niepożądanych

W Polsce nikt nie zna rzeczywistej liczby tzw. zdarzeń niepożądanych, do których dochodzi w systemie ochrony zdrowia, gdyż rzadko są zgłaszane. Wśród przyczyn obawy przed zgłaszaniem zdarzeń niepożądanych pielęgniarki najczęściej wskazywały strach przed tym, iż informacja o popełnionym błędzie przedostanie się do nadzoru specjalistycznego.

 

Jak wynika z ankiet, zarówno lekarze, jak i pielęgniarki starają się ukryć zdarzenia niepożądane z obawy przed kompromitacją oraz wskazują na to, że w polskim środowisku medycznym brak ugruntowanego zwyczaju rozmawiania na temat błędów medycznych, niejednoznacznych z popularnym i przyjętym u nas określeniem "błędu w sztuce". Wszak błędy medyczne to nie tylko błędy lekarskie, ale głównie organizacyjne i systemowe.

 

Najczęściej są rozumiane jako zdarzenie natury medycznej, wywołujące negatywne skutki u pacjenta lub uczestnika badania klinicznego, któremu podano produkt leczniczy. Może być również wynikiem użycia produktu leczniczego, ale również sprzętu używanego w lecznictwie lub organizacją pracy. Dotyczy nie tylko pacjenta, ale również pracowników szpitala i odwiedzających. Tyle teoria, a jak wygląda praktyka w United Kingdom?

 

Kto raportuje zdarzenia niepożądane? Czy robią to także pielęgniarki?
 

Zdarzenie niepożądane może zgłosić każdy, kto przeszedł odpowiednie przeszkolenie. Warto przy tym dodać, że takie szkolenie mają obowiązek przejść wszyscy pracownicy. Raportuje się nie tylko to, co miało miejsce, ale także zdarzenie, do którego „o mało” nie doszło.

 

Do kogo jest kierowany jest taki dokument?
 

Oryginał raportu składa się na ręce bezpośredniego przełożonego osoby zgłaszającej lub będącej „powodem” zgłoszenia. Kopia tego dokumentu trafia do departamentu monitorowania zdarzeń niepożądanych, kolejna zostaje na oddziale.

 

Czy wystarczy opisać zaistniały incydent?
 

Do raportowania zdarzeń niepożądanych wykorzystuje się specjalny formularz ścisłego zarachowania. Jest to samokopiujący się druk, który ułatwia poprawne i szczegółowe opisanie zdarzenia, a także posiada odpowiednie miejsce na wpis przełożonego, który musi opisać podjęte działania. Zdarzenie niepożądane opisuje się również w historii choroby, podając przy tym numer formularza. Można w ten sposób sprawdzić, jakie kroki zostały podjęte względem danego wydarzenia.

 

Jaki jest priorytet raportowania – chodzi mi o to, czy niektóre zdarzenia niepożądane muszą być zgłaszone niezwłocznie, a o innych z kolei można poinformować przełożonych, powiedzmy, po kilku dniach?
 

Zdarzenie niepożądane należy zgłosić natychmiast po jego „odkryciu”. Poważne zdarzenie niepożądane, a więc takie, którego wynikiem jest śmierć lub hospitalizacja (przedłużona hospitalizacja) pacjenta należy bezwzględnie zgłosić w ciągu 24 godzin.

 

Jakie są efekty raportowania takich zdarzeń? Pytam o skutki personalne i organizacyjne.
 

Osoba raportująca ocenia każde zdarzenie pod względem ryzyka powtórzenia i szkodliwości (jest to przeliczane wg specjalnego algorytmu). Od tego zależy, jakie kroki zostaną podjęte. Decyzja należy do bezpośredniego przełożonego, który konsultuje się z koordynatorem zdarzeń niepożądanych.

 

Jeśli zdarzenie jest poważne, a ryzyko jego powtórzenia nie można wykluczyć, reakcja jest natychmiastowa. Kiedyś pomyliłem dawkę leku i gdy tylko to odkryłem, zgłosiłem raport na „samego siebie” określając skutki jako poważne i ryzyko powtórzenia jako średnie. Efektem tego był dzień szkoleniowy w szpitalnej aptece, gdzie spędziłem osiem godzin z farmaceutami. Pod ich nadzorem przygotowywałem leki i przeliczałem dawki. Bardzo miłe doświadczenie.
 

Czy z Twoich obserwacji wynika, że takie raporty powstają często – skoncentrujmy się na rocznej pracy jednego oddziału.  Jakich problemów najczęściej one dotyczą?
 

W skali roku? Każdego dnia wypełnia się co najmniej 3. Głównie dotyczą niekompetentnych decyzji personelu medycznego, np. w trakcie transportu chorego w stanie ciężkim bez odpowiedniej obstawy medycznej. Najczęstszym jednak problemem jest chyba upadek pacjenta – każdy z nich musi być zgłoszony jako zdarzenie niepożądane. Często zdarzają się raporty z powodu wadliwego działania sprzętu.
 

Czy z perspektywy czasu uważasz raportowanie zdarzeń za słuszne? Czy przestrzeganie takiej procedury ma rzeczywistą wartość?
 

Należy pamiętać, że celem raportu nie jest „donos” i wyciąganie konsekwencji personalnych, a ochrona zdrowia pacjenta, personelu i odwiedzających. W naszych czasach każdy pracownik ochrony zdrowia jest na wagę złota, więc nie najlepszym pomysłem są sankcje i kary. Znacznie lepiej jest go odpowiednio szkolić. Jeśli zdarzenie zostało odkryte, należy zrobić wszystko, aby się nie powtórzyło, a więc na przykład zapewnić personelowi dodatkowe kursy, wymienić sprzęt na nowszy itd.

 

Raportowanie i monitorowanie zdarzeń niepożądanych uważam za doskonały pomysł, jednak my Polacy musimy zmienić sposób myślenia. Powiadomienie o zdarzeniu nie możemy traktować w kategoriach donosu na koleżankę. W tym względzie dużą rolę odgrywają przełożeni, którzy muszą pokazać, że to narzędzie służy pomocy, a nie szukaniu powodów do dyscyplinarnych akcji. Kiedyś moja angielska koleżanka w wyniku złego dźwigania pacjenta musiała pójść na zwolnienie.

 

Dzięki zgłoszeniu tego oficjalnie właśnie drogą zdarzenia niepożądanego, został zakupiony dodatkowy sprzęt. Należy dodać, że postępowała ona wbrew zasadom, których nauczyła się na szkoleniu, a więc była to definitywnie jej wina, jednak strata jednej pielęgniarki na długie tygodnie odbiła się na wszystkich.
 

Rozmawiał Wojciech Kapała (Szpital Wojewódzki w Poznaniu) i Paweł Rucki (Southampton University General Hospital)

 

Rozmowa pochodzi z Magazynu Pielęgniarki i Położnej nr 6.2011

Oceń
  • Currently 1.5/5 Stars.
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Wyślij znajomemu
Wyślij znajomemu
Wpisz adres e-mail osoby, do której chcesz wysłać informacje.

Informacja

Zaloguj się aby dodać komentarz.



REKLAMA
 
 
ISSN 2083-7852
Projekt i realizacja
UNIA EUROPEJSKA

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego.