Farmakoterapia geriatryczna

U większości seniorów występuje kilka chorób jednocześnie. Niektórzy z nieufnością i niechęcią odnoszą się do przyjmowania leków, inni wręcz przeciwnie, uzależniają się od nich.

Wielochorobowość i związana z nią często nadmierna farmakoterapia (polipragmazja) prowadzi do powstania geriatrycznego zespołu polekowego.

Jest to dolegliwość, nowa choroba lub nieprawidłowości biochemiczne, które u osoby starszej wystąpiły w związku z niewłaściwie zaleconym leczeniem. Przyczynami są zbyt duże dawki i toksyczność leków oraz interakcje w leczeniu wieloma lekami. Według statystyk 12% osób starszych po 70. roku życia i 20% po 80. roku życia jest hospitalizowanych z powodu nieprawidłowej farmakoterapii w warunkach domowych.

W podeszłym wieku pacjenci stają się szczególnie podatni na skutki niepożądane przyjmowanych leków. Po 65. roku życia zachodzą zmiany zaburzające wchłanianie przyjętych środków farmakologicznych.

Wynika to z różnic biologicznych, morfologicznych i czynnościowych między organizmem starszym a dojrzałym: zmniejsza się m.in. wydolność układu krążenia, płuc, wątroby i nerek, spada pojemność wyrzutowa serca, czego następstwem jest słabszy przepływ krwi przez tkanki i w konsekwencji gorszy transport leków do narządów docelowych. Mniejsze są też zdolności autoregulacji i adaptacji do bodźców wewnętrznych i zewnętrznych.

Szczególne trudności
Udział w farmakoterapii wymaga od pielęgniarki dużej odpowiedzialności za zdrowie i życie pacjentów, szczególnie tych bezradnych i niesprawnych. Niektóre choroby wieku podeszłego uniemożliwiają starszym ludziom kojarzenie leków z chorobą. Nie są oni w stanie podać nazw przyjmowanych preparatów lekarzowi, gdyż ich nie pamiętają.

Farmakoterapia osób w wieku podeszłym może mieć nieprawidłowy przebieg z powodu upośledzenia słuchu, wzroku, pamięci. Także dystans i obcość kulturowa wobec przedstawicieli zawodów medycznych, głównie na wsi, jest powodem nieporozumień. Hospitalizacja bywa skutkiem niezrozumienia przez pacjenta istoty leczenia oraz przekazu, jak stosować lek, przez jaki czas, o której godzinie.

Upośledzenie percepcji jest niebezpieczne szczególnie przy lekach o wąskim indeksie terapeutycznym, które mają niewielką rozpiętość między dawką terapeutyczną i toksyczną, oraz w przypadku leków, których nieprzyjęcie powoduje zespół odstawienia.
W pielęgnacji ludzi w podeszłym wieku mogą pojawić się szczególne trudności. Pacjenci nie chcą lub nie potrafią połknąć dużych tabletek, cierpiący na zmiany miażdżycowe odmawiają zażywania leków, większość osób starszych ma problemy z utrzymaniem czopków.

Ważne przy podawaniu leków seniorom
Pielęgniarka powinna przestrzegać zasad, które ułatwiają podawanie leków seniorom. Ważna jest postawa pielęgniarki podającej lek; pacjent powinien czuć, że otacza go atmosfera troski o jego zdrowie: miły, zachęcający gest, ton głosu i uśmiech są niezwykle pomocne (fenomen placebo). Leki powinny być podawane we właściwej dawce: zazwyczaj ludzie starsi przyjmują najmniejsze skuteczne dawki leków.

Jeśli podajemy seniorowi codziennie leki w dawce zbyt wysokiej, aby organizm mógł poradzić sobie z jej usunięciem, wówczas substancja czynna gromadzi się w organizmie i od pewnego stężenia może działać toksycznie. Pielęgniarka na podstawie obserwacji pacjenta może przekazać lekarzowi istotne informacje na ten temat.

Aby ułatwić choremu przyjęcie leku, można zastosować kilka sprawdzonych metod: zbyt duże tabletki można rozkruszyć, gorzki smak zminimalizować np. sokiem owocowym (więcej na ten temat w dalszej części artykułu) lub umieścić lek w zwilżonych opłatkach, czopki zwilżyć lub nieco posmarować wazeliną i wprowadzić głęboko do odbytu.

Obserwacja chorego po podaniu leków jest ważnym zadaniem pielęgniarki. Od jej sumienności zależą często losy chorego. Wraz z liczbą zażywanych leków wzrasta ryzyko ujawnienia działań niepożądanych, interakcji między lekami, a także ryzyko upadków. W przypadku pacjenta, który przyjmuje trzy czy cztery leki, da się przewidzieć skutki ich wzajemnego oddziaływania, ale przy większej ich liczbie staje się to niemożliwe. Wykazano, że zażywanie więcej niż czterech leków jednocześnie zwiększa ryzyko upadków u osób starszych.

Do wystąpienia upadków w istotny sposób przyczyniają się leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), takie jak benzodiazepiny (głównie o przedłużonym okresie półtrwania), fenotiazyny i leki przeciwdepresyjne. Wywołują one zaburzenia świadomości, rozumowania, upośledzają przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, wydłużają czas reakcji, powodują zawroty głowy.

Leki hipotensyjne i antyarytmiczne powodują zaburzenia świadomości, hipotonię ortostatyczną i senność, a leki moczopędne są przyczyną zaburzeń hipowolemicznych, elektrolitowych, zmuszają pacjentów do częstego i szybkiego korzystania z toalety.

Kaskada przepisywania leków

Na podstawie wnikliwej obserwacji pielęgniarka może monitorować przebieg leczenia farmakologicznego i przekazywać swoje spostrzeżenia lekarzowi. Powinna zwracać uwagę na tzw. kaskadę przepisywania leków (dodawanie na nowe dolegliwości kolejnych specyfików bez kontroli stanu zdrowia i okresowych badań laboratoryjnych).

Ma to miejsce zwłaszcza w otwartej opiece zdrowotnej, gdzie starsi ludzie przychodzą „po receptę”. Często pielęgniarka w gabinecie zabiegowym czy w rejestracji jest pierwszą osobą, której pacjent mówi o swoich dolegliwościach, także o nowych. Może to stanowić ważny element uzupełnienia wywiadu lekarskiego. Zdarza się, że spowodowane przez jeden środek zaparcie czy kaszel jest leczone kolejnymi lekami, których efekty niepożądane powodują dalszy uszczerbek na zdrowiu.

Pielęgniarka powinna także zwracać uwagę na leczenie pacjenta przez wielu specjalistów bez porozumienia. Starsi pacjenci szukają bowiem pomocy u lekarzy różnych specjalności, ukrywając to przed „swoim doktorem”.

Monitorowanie przyjmowania leków przez osoby starsze jest szczególnie ważne u osób mieszkających samotnie. Ocena IADL (instrumental activity of daily living) określa sprawność seniora w zakresie złożonych czynności życia codziennego, które są warunkiem samodzielnego funkcjonowania. Należy do nich także samodzielne przyjmowanie leków.

Kontrola działań niepożądanych
Szczególnej uwagi ze strony pielęgniarki wymagają seniorzy, którzy przyjmują leki o dużym potencjale oddziaływania toksycznego oraz skutków niepożądanych. Należą do nich m.in.
leki obniżające ciśnienie tętnicze, które, jak już wspomniano, mogą powodować hipotonię ortostatyczną. Leki nasercowe, głównie glikozydy, wywołują zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodu pokarmowego i OUN.

Antykoagulanty zwiększają ryzyko krwawienia, a leki hamujące aktywność OUN (neuroleptyki, benzodiazepiny) nasilają swoje działanie i toksyczność. Neuroleptyki mogą powodować występowanie ruchów przymusowych, które mylnie są oceniane jako wyraz niepokoju pacjenta (tzw. akatyzja), także objawy parkinsonizmu, zahamowanie ruchowe, senność, zaburzenia świadomości i widzenia, suchość błon śluzowych, zaparcia oraz zaburzenia krążeniowe. Leki pobudzające OUN działają słabiej niż u osób młodszych, a przeciwcukrzycowe zwiększają skłonność do hipoglikemii.

Słabsze działanie u osób starszych wykazują beta-blokery, ponieważ zmniejsza się wrażliwość receptorów beta. Niesteroidowe leki przeciwzapalne zwiększają ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, hepato-, mielo- i nefrotoksyczności, zatrzymania płynów organizmie i wzrostu ciśnienia krwi, jak również zaburzenia świadomości (ostre halucynozy). Cholinolityki powodują zaburzenia widzenia, zaparcia i ostre halucynozy. Morfina jest lekiem bezpiecznym i skutecznym pod warunkiem podawania jej w małych dawkach (0,5-1,0 mg).

Pielęgniarka musi też pamiętać, że zmniejszone ukrwienie skóry, tkanki podskórnej i mięśni jest powodem upośledzonego wchłaniania leków podawanych tymi drogami.

Edukacja pacjenta
Edukowanie pacjentów powinno dotyczyć m.in. interakcji leków z żywnością. Pielęgniarka powinna pouczyć pacjenta, że o każdej radykalnej zmianie sposobu odżywiania powinien informować lekarza prowadzącego.

Zmiana diety, np. wprowadzenie do niej większej ilości błonnika, może być przyczyną pobudzenia perystaltyki jelit i tym samym zmniejszenia wchłaniania; dawki leków dotychczas stosowane są niedostateczne. Ograniczenie wchłaniania może być też powodowane wytrącaniem się niektórych leków czy ich składników, np. związków żelaza przez garbniki zawarte w kawie i herbacie.

Leki powinny być popijane wodą o temperaturze pokojowej. Należy odradzać popijanie leków sokiem pomarańczowym i grejpfrutowym. Sok pomarańczowy 10-krotnie zwiększa wchłanianie związków glinu z preparatów alkalizujących, zwiększając tym samym neurotoksyczność glinu. Flawonoidy soku grejpfrutowego hamują z kolei aktywność CYP3A4 w ścianie jelita, zwiększając stężenie blokerów kanału wapniowego, statyn, niektórych leków przeciwhistaminowych (loratadyna).

Także łączenie leków z alkoholem może być niebezpieczne. Jednorazowe przyjęcie alkoholu w dużej dawce hamuje aktywność enzymów wątroby, a przewlekłe nadużywanie indukuje te enzymy. Dieta ubogobiałkowa zmniejszając aktywność enzymów wątrobowych, może nasilać toksyczność metabolizowanych w wątrobie leków.

W edukowaniu pacjenta (lub jego opiekunów) pielęgniarka zwraca uwagę na przechowywanie leków w domu i wyposażenie apteczki domowej. Powinna się ona znajdować w suchym miejscu i być zamykana na klucz (zwłaszcza gdy w domu są dzieci i seniorzy z zaburzeniami pamięci, wzroku). Nie wolno w niej przechowywać leków, których data ważności minęła.

Poważnym problemem jest zjawisko samoleczenia, częste u osób starszych. Sprzyja mu łatwy dostęp do leków bez recepty, głównie przeciwbólowych. Samoleczenie jest dopuszczalne, ale chory musi być świadomy zagrożeń, jakie niesie zażywanie kilku preparatów. Im więcej leków przyjmuje, tym większa konieczność edukacji, której celem jest racjonalne ograniczenie samoleczenia. Czasem samoleczenie jest traktowane jako dodatek do ordynacji lekarza. Najczęściej dokładane są niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Jest tak, że o ile korzystne działania wielu leków zwykle się nie sumują, a czasem wręcz znoszą, to szkodliwe skutki dodają się do siebie lub nawet zwielokrotniają. Dlatego starszym ludziom trzeba przypominać, że nie powinni na własną rękę kupować leków, a każdego lekarza dokładnie informować, co przyjmują. W sytuacjach budzących wątpliwości należy uzupełnić wywiad o informacje uzyskane od kogoś z najbliższego otoczenia chorego.

Problemem w opiece pielęgniarskiej jest podawanie leków osobom cierpiącym na zespoły otępienne. U tych pacjentów bardzo często okazuje się po jakimś czasie, że tabletka jest przechowywana w jamie ustnej lub została wypluta i poniewiera się gdzieś w łóżku. Obowiązkiem pielęgniarki jest dopilnowanie przyjęcia (i połknięcia) leku przez pacjenta.

Niebezpieczeństwo uzależnienia
Duża liczba przyjmowanych leków i długotrwałość farmakoterapii sprawia, że osoby w podeszłym wieku są narażone na ryzyko uzależnienia od leków. Nałóg pozostaje często niezauważony, ponieważ trudno wyznaczyć granicę między koniecznym stosowaniem leków a ich nadużywaniem. Większość dolegliwości, takich jak choroby zwyrodnieniowe układu ruchu, przewlekły ból, zaburzenia wegetatywne, problemy psychiczne wiążą się z przewlekłą farmakoterapią.

Na uzależnienie się seniora od leków ma wpływ wiele różnych przyczyn, m.in. śmierć współmałżonka, nieradzenie sobie z problemami codziennymi, poczucie osamotnienia, przygnębienie, strach przed zbliżającą się śmiercią.

Seniorzy najczęściej nadużywają leków uspokajających, przeciwbólowych i przeczyszczających. Gdy środki po pewnym czasie przestają działać (zjawisko tolerancji), pojawia się konieczność zwiększenia dawek. Szczególnie niebezpieczny jest automatyzm przyjmowania leków uspokajających i nasennych. Przyjęcie dawki zbyt małej, by wywołać pożądany efekt (np. sen), sprawia, że chory ponownie sięga po lek.

Może to doprowadzić do groźnych sytuacji, głównie porażenia ośrodka oddechowego, nawet do śmierci. Pielęgniarka powinna pamiętać, że środki uspokajające są potrzebne w wyjątkowych przypadkach, często może je zastąpić rozmowa i dobra, troskliwa opieka.

Leki przeciwbólowe przyjmowane w nadmiarze mogą być przyczyną bólów głowy „z odbicia”. Metodą postępowania jest wówczas odstawienie leku. Także nadużywanie środków na częste u seniorów zaparcia może być przyczyną różnych nowych dolegliwości, np. biegunek rzekomych, odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych.

Pielęgniarka powinna pamiętać, że spokój i dobra atmosfera, na które ma duży wpływ, oraz właściwa dieta są równie ważne jak leki.

Piśmiennictwo u autorki.
mgr Teresa Niechwiadowicz-Czapka
Instytut Pielęgniarstwa PMWSZ, Opole