Obserwacja pacjenta na sali pooperacyjnej

Pielęgniarka sprawująca opiekę nad pacjentem w sali pooperacyjnej (sala POP) zwraca szczególną uwagę na ważne elementy opieki medycznej, jakimi są monitorowanie stanu świadomości i podstawowych funkcji życiowych: ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu i diurezy.

Kontrola świadomości
W opiece nad pacjentem ważne jest systematyczne kontrolowanie jego stanu świadomości: czy po zabiegu operacyjnym jest w pełni wybudzony, czy kontakt słowno-logiczny jest zachowany, czy też ciągle lub okresowo śpi, a reaguje tylko na bodźce słowne lub bólowe, czy też w ogóle nie reaguje na bodźce zewnętrzne. Do oceny świadomości chorego najczęściej stosuje się skalę Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS).

Jest ona obiektywnym miernikiem stanu świadomości. Ocena nasilenia zaburzeń świadomości w tej skali waha się od 3 do15 punktów i stanowi sumę odpowiedzi ruchowej, słownej i otwierania oczu. Pacjent z głębokim zaburzeniem świadomości, bez reakcji, otrzymuje 3 punkty, człowiek zdrowy, przytomny – 15 punktów. Uzyskanie 8 punktów i mniej kwalifikuje pacjenta do zastosowania intubacji dotchawiczej z powodu istniejącej lub mogącej wystąpić niedrożności dróg oddechowych. U chorego nieprzytomnego oceniamy również kształt i reakcję źrenic. Powinny być symetryczne, skierowane w konkretne miejsce i reagować na światło.

Ciśnienie tętnicze
Istotnym elementem w opiece pielęgniarskiej nad pacjentem jest stały pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Pomiar wykonuje się za pomocą sfignomanometru, pamiętając, że szerokość mankietu aparatu musi wynosić 40% długości ramienia. Badanie należy prowadzić w ustalonych odstępach czasu, np. co 1-2 godziny. Częstszy pomiar jest zalecany wówczas, gdy stan chorego jest mało stabilny lub ulega pogorszeniu.

Częstość badania może również zależeć od rodzaju wykonanej operacji, rodzaju schorzenia i wynika ze zlecenia lekarskiego. Pielęgniarka sali POP każdy pomiar dokumentuje w specjalnej kontrolce, indywidualnie dla każdego chorego. Granicznym ciśnieniem jest ciśnienie 140/90 mmHg. Każdy nieprawidłowy wynik pomiaru po kilkakrotnym pomiarze sprawdzającym pielęgniarka zgłasza lekarzowi.

Tętno
Zawsze powinno być mierzone tętno dystalne, np. na tętnicy promieniowej. Fizjologiczna częstość pracy serca mieści się w granicach 60-100 uderzeń na minutę. Przyspieszenie tętna powyżej 100 określamy jako tachykardię, a zwolnienie pracy serca poniżej 60 – jako bradykardię. Brak tętna na obwodzie może świadczyć o centralizacji krążenia, słabym wypełnieniu łożyska naczyniowego pacjenta, o możliwości zagrożenia wstrząsem.

Częstość pomiaru tętna ustala lekarz w zależności od stanu chorego, najczęściej jest to odstęp jednogodzinny. Chorzy przebywający na sali POP, którzy są podłączeni do urządzenia monitorującego, mają prowadzony stały pomiar częstości pracy serca; wynik jest widoczny na ekranie monitora.

Istotną informacją w ocenie stanu tętna u pacjenta, zarówno po zabiegu, jak i po urazie, są dodatkowe informacje dotyczące chorego, np. leki, jakie przyjmuje chory, mogą w istotny sposób zmniejszyć fizjologiczną reakcję organizmu na utratę krwi. Przykładem może być Propranolol, lek z grupy beta-adrenolityków, zapobiegający tachykardii. U chorego po operacji lub z krwawieniem do przewodu pokarmowego, u którego nastąpiła utrata pewnej objętości krwi krążącej, przyjmującego ten lek, może nie wystąpić tachykardia wyrównawcza.

Bardzo istotna jest informacja o stymulatorze serca. Praca serca pobudzana stymulatorem wykazuje stałą częstotliwość, niezależnie od ilości utraconej krwi i stanu chorego. Dlatego ocena pracy serca u pacjenta ze stymulatorem ma bardzo ograniczone znaczenie. U sportowców z kolei spoczynkowa czynność pracy serca jest zdecydowanie wolniejsza niż u większości ludzi i może wahać się w granicach 55-65 uderzeń na minutę, dlatego też wyrównawcza tachykardia u osoby czynnie uprawiającej sport może wahać się w granicach 95-105 uderzeń na minutę.
 

Podczas oceny tętna należy sprawdzić, czy pacjent znajduje się w stanie normowolemii oraz czy leczenie bólu pooperacyjnego jest prowadzone prawidłowo. Zarówno ból pooperacyjny, jak i hipowolemia mogą powodować przyspieszenie tętna.

Oddech
Kontrolę oddechu prowadzi się od wczesnego okresu pooperacyjnego, każdorazowo przy wykonywaniu u chorego podstawowych pomiarów życiowych lub podczas innych czynności pielęgnacyjnych. Pielęgniarkę powinien zaniepokoić zarówno oddech spowolniony i spłycony (poniżej 6 oddechów na min), jak i przyspieszony (powyżej 34 oddechów na minu), gdyż mogą one świadczyć o wystąpieniu u chorego zaburzeń krążeniowo-oddechowych.

Diureza
Kontrola ilości wydalanego moczu jest bardzo istotna u pacjentów, u których wykonano przeszczep lub usunięcie nerki; u których w okresie okołooperacyjnym wystąpił wstrząs hipowolemiczny; u chorych po rozległych zabiegach operacyjnych jamy brzusznej, np. na jelicie grubym z wykonaniem zespolenia jelitowego lub wyłonienia brzusznego odbytu, lub po operacji trzustki, żołądka, wątroby, śledziony oraz po operacjach naczyniowych, zwłaszcza przeszczepach naczyniowych czy tętniakach aorty brzusznej.

Pielęgniarka prowadzi kontrolę co godzinę. Zapisuje ilość wydalonego moczu w specjalnej karcie kontrolnej lub prowadzi dobową zbiórkę moczu, spisując ilość wydalonego moczu z całej doby.
Szczególnie wskazane po wszystkich wymienionych operacjach jest prowadzenie bilansu płynów polegające na kontroli i zapisie ilości przyjętych przez chorego płynów dożylnych i doustnych i porównaniu z ilością wydalonego moczu i płynów ustrojowych. Bilans płynów umożliwia ocenę gospodarki wodno-elektrolitowej u chorego.

Skóra i błona śluzowa
W prowadzeniu opieki nad pacjentem ocenie podlega również barwa skóry i błon śluzowych, które fizjologicznie powinny być różowe. Istotnym elementem obserwacji jest badanie powrotu kapilarnego, czyli czasu powrotu fizjologicznej barwy płytki paznokciowej po jej uprzednim uciśnięciu. Fizjologicznie u osób zdrowych barwa płytki powraca w ciągu 1-2 s, wydłużenie tego okresu może wskazywać na trwający lub rozwijający się stan hipowolemiczny i niedotlenienie.

Temperatura
Obserwacji podlega również temperatura ciała chorego. Jej wzrost pielęgniarka zawsze zgłasza lekarzowi, gdyż może to świadczyć o powikłaniach pooperacyjnych. Temperatura ciała chorego jest mierzona dwa razy dziennie. W szczególnych przypadkach, gdy chory gorączkuje, ma dreszcze, czy też zgłasza uczucie gorąca pomiar temperatury prowadzi się nawet co godzinę.

Przy wzroście temperatury do 38°C lub powyżej podejmuje się działania obniżające gorączkę. Pielęgniarka kładzie lód w miejscach przebiegu dużych naczyń krwionośnych, tj. w okolicy pachwin i pach. O utrzymującej się gorączce powiadamia lekarza, na zlecenie podaje leki obniżające temperaturę. Chorzy przybywający z bloku operacyjnego często odczuwają zimno. Ich organizmy są bardzo wychłodzone długotrwałym zabiegiem operacyjnym, w czasie którego są przykryci tylko cienkim prześcieradłem. W sali POP pielęgniarka okrywa chorego dodatkowym, ciepłym kocem, aby go ogrzać.

Rana pooperacyjna
Pielęgniarka sali POP we wczesnym okresie pooperacyjnym prowadzi obserwację rany i opatrunku: czy jest suchy, czy przesiąknięty treścią i o jakim zabarwieniu. Kontroluje również objętość i rodzaj treści pochodzącej z drenów założonych podczas operacji. Bardzo przesiąknięty opatrunek i duża ilość wydzieliny, szczególnie krwistej, może świadczyć o niebezpieczeństwie wystąpienia groźnych dla życia chorego powikłań, takich jak krwotok wewnętrzny lub zewnętrzny, a w jego następstwie wstrząs, ostra niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca, niewydolność oddechowa, ostra niewydolność nerek, obrzęk płuc, czy też zator płuc. Kontrolę opatrunku i szybkości wypływu krwi przez dreny pielęgniarka wykonuje w 1. godzinie co 15 minut, w 2.-3. godzinie co 30 minut, w 4.-12. godzinie co 60 minut oraz każdorazowo po wystąpieniu kaszlu i wymiotów.

Ból pooperacyjny
Objawy zgłaszane przez chorego ustnie oraz podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie tętna, spłycenie oddechu, unikanie, ograniczenie ruchów całego ciała mogą świadczyć o nasileniu bólu. Przeciwdziała mu systematyczne podawanie leków przeciwbólowych, zgodnie ze zleceniem lekarskim, oraz stosowanie metod zapobiegających wstąpieniu bólu w ranie pooperacyjnej, np. podtrzymywanie rany podczas kaszlu, zmiana pozycji chorego, dzięki czemu zmniejsza się napięcie tłoczni brzusznej.

Bardzo przydatne w ocenie nasilenia bólu są odpowiednie skale. Dają one możliwość oceny natężenia bólu przed zastosowanym leczeniem i po podaniu leków przeciwbólowych. Służą temu celowi:

-Skala wzrokowo-analogowa WAS, czyli graficzna skala opisowa. Chory określa stopień natężenia bólu za pomocą linijki o długości 10 cm, w tym oznaczenie 0 oznacza brak bólu, 10 cm oznacza najsilniejszy ból, jaki może sobie wyobrazić.

-Skala słowna WRS ocenia ból w sposób opisowy. Skala czterostopniowa: brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny. Skala pięciostopniowa (Likkerta): brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia. Oceniając stopień natężenia bólu u chorego za pomocą tej skali, pielęgniarka musi pamiętać, że chorzy różnie interpretują nasilenie bólu oraz że rzadko wybierają skrajne wartości skali.

-Sala numeryczna (NRS-Numerical Rating Scale) ocenia ból w skali liczbowej od 0 do 10. W tej skali 0 oznacza brak bólu, a 10 ból o największym nasileniu, jaki chory może sobie wyobrazić.
-Skala Wanga-Bekera ocenia natężenie bólu za pomocą piktogramów twarzy.

Sfera psychiczna
W opiece nad pacjentem istotne miejsce zajmuje także troska o sferę psychiczną chorego i jego pozytywne nastawienie do przebytej operacji. Zadaniem pielęgniarki pracującej w sali POP jest uspokojenie chorego, wyjaśnienie nurtujących go obaw, udzielenie informacji na temat przebiegu rekonwalescencji. We wczesnym okresie pooperacyjnym pacjent potrzebuje dużo spokoju i ciszy, dlatego istotne jest ograniczenie wizyt na sali pooperacyjnej do czasu, aż chory poczuje się lepiej.
lic. piel. Anna Kostrzewa-Michalik Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej
Szpital Bródnowski w Warszawie