Pacjent po resekcji tarczycy

Tarczyca jest gruczołem wewnętrznego wydzielania składającym się z dwóch płatów połączonych cieśnią. Leży na przedniej powierzchni szyi, kształtem przypomina motyla. Normalnie waży około 15-30 g. Wydziela hormony: trójjodotyroninę (T3) i tyroksynę (T4), co reguluje hormon tyreotropowy (TSH) wydzielany przez przedni płat przysadki.

Strumektomię, czyli usunięcie części lub całej tarczycy, przeprowadza się z kilku powodów. Jednym z nich jest nadczynność gruczołu, kiedy stwierdza się wzrost stężenia wolnej tyroksyny i spadek stężenia TSH. Inny to wole obojętne, które objawia się powiększeniem gruczołu bez zaburzeń w jego funkcjonowaniu.

Wole obojętne może mieć postać rozlaną, miąższową (jednolite powiększenie całej tarczycy), guzkowatą (zmiany jedno- lub wieloguzkowe o różnej konsystencji) oraz miąższowo-guzkową (oprócz guzków stwierdza się powiększenie miąższu). Strumektomię wykonuje się przy podejrzeniu zmian nowotworowych i gdy został zdiagnozowany rak tarczycy.

Do typowych objawów klinicznych nadczynności tarczycy należą objawy:

*ze strony układu nerwowego: niepokój, pobudzenie, zaburzenia koncentracji, bezsenność, drażliwość, drżenie rąk, zaburzenia emocjonalne, skłonność do płaczu;

*ze strony układu krążenia: migotanie przedsionków, niewydolność serca, duszność wysiłkowa, nadciśnienie tętnicze, kołatanie serca;

*ze strony układu pokarmowego: wzmożone pragnienie i łaknienie, biegunki;

*ze strony układu oddechowego: duszność (ucisk wola na tchawicę) i in.

Chorym dokucza uczucie stałego gorąca, wypadanie włosów i łamliwość paznokci.

W chorobie Gravesa-Basedowa tarczyca jest równomiernie powiększona, bardzo często występują objawy oczne z typowym wytrzeszczem, rozszerzenie szpary powiekowej i rzadkim mruganiem. W wolach guzkowych toksycznych tarczyca jest asymetryczna, a guzki wyczuwalne palpacyjnie.

Rozpoznanie nadczynności tarczycy opiera się na oglądaniu pacjenta, badaniu palpacyjnym szyi i wywiadzie. Ultrasonografia pozwala zobrazować wielkość i kształt tarczycy oraz guzki. Aspiracyjna biopsja cienkoigłowa umożliwia badanie cytologiczne i jest pomocna w diagnostyce guzków tarczycy. Oznacza się także poziom T3, T4 i TSH, stężenie cholesterolu, glukozy i aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy.

W nadczynności tarczycy stężenie cholesterolu jest obniżone, natomiast stężenie glukozy i aktywność fosfatazy alkalicznej są podwyższone. Zdjęcie radiologiczne szyi pozwala ocenić tchawicę. Scyntygrafia tarczycy z wykorzystaniem promieniotwórczego izotopu jodu pozwala ustalić rozmieszczenie tkanki tarczowej gromadzącej jod. Badanie laryngologiczne może wykazać czynność i ułożenie strun głosowych i krtani.

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego ma na celu zmniejszenie ryzyka przełomu tarczycowego (ciężki stan zwiększonego metabolizmu przebiegający z gorączką i tachykardią), osiągnięcie stanu eutyreozy, czyli równowagi hormonalnej, za pomocą tyreostatyków, uspokojenie pacjenta (Relanium), umiarowienie akcji serca (Propranolol). Pacjent dostaje dietę lekkostrawną i zostaje poinformowany o możliwych niedogodnościach po operacji, takich jak utrudnione mówienie, połykanie, gól gardła, oraz o możliwości wykonania tracheotomii.

Po operacji mogą wystąpić powikłana: krwotok lub krwawienie, nawrót wola, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przytarczyc, uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego, uszkodzenie tchawicy i przełyku.

Problemy pielęgnacyjne po strumektomii
Chrypka z powodu obrzęku krtani lub uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego. Aby wykryć uszkodzenia nerwu, należy po wybudzeniu pacjenta poprosić go o głośne wypowiedzenie zdania, co pozwoli ocenić barwę głosu. Niezbędna jest obserwacja oddechu chorego, czy nie jest chrapliwy i czy podczas wdechu nie ma wrażenia wciągania tkanek szyi.

Duszność z powodu krwiaka w ranie operacyjnej, obrzęku krtani, zapadnięcia się chrząstek tchawiczych. W celu wczesnego wykrycia objawów i zlikwidowanie duszności należy
ułożyć pacjenta w pozycji wysokiej lub półwysokiej, doraźne stosować tlen, stworzyć właściwy mikroklimat (temp. 19-22°C, wilgotność 65-75%), obserwować przesiąkanie opatrunku. Pielęgniarka bierze udział w farmakoterapii, podaje hydrokortyzon na zlecenie lekarza, przygotowuje zestaw do tracheotomii.

Tężyczka z powodu uszkodzenia lub wycięcia gruczołów przytarczycznych podczas operacji.
W celu wczesnego rozpoznania pielęgniarka obserwuje chorego pod kątem objawów tężyczki (mrowienie i drętwienie wokół ust w ciągu 7 dni po zabiegu), sprawdza objaw Chvostka (spadek poziomu wapnia powoduje, że mięśnie mimiczne twarzy gwałtownie kurczą się w reakcji na opukiwanie policzka w miejscu przebiegu pnia nerwu twarzowego). Powiadamia lekarza o objawach, uspokaja chorego i wyjaśni przyczyny dolegliwości. Zgodnie z kartą zleceń pobiera krew na oznaczenie stężenia Ca i P, obserwuje narastające objawy (np. skurcz krtani, palców dłoni i stóp) i podaje preparaty wapnia z witaminą D zgodnie ze zleceniem lekarskim.

Zagrożenie życia w wyniku przełomu tyreotoksycznego na skutek braku eutyreozy przed operacją (objawy przełomu to gorączka 40°C, tachykardia, przyspieszony oddech, pocenie się, wymioty, biegunka, podwyższone ciśnienie tętnicze, obniżenie tętna, pobudzenie). W celu niedopuszczenia do zagrożenia pielęgniarka ocenia stanu chorego (pomiar temperatury, tętna, oddechów, zapis w karcie pooperacyjnej), w razie wystąpienia gorączki okłada go lodem lub zimnymi kompresami, powiadamia lekarza o objawach.

Ból w okolicy rany pooperacyjnej. Aby go zmniejszyć, trzeba pacjenta ułożyć w pozycji półwysokiej lub wysokiej (nie będzie wtedy napinać mięśni szyi), obserwować charakter i natężenie dolegliwości, podawać środki przeciwbólowe wg wskazań lekarskich i obserwować ich skuteczność, zmieniać opatrunek sprawnie i delikatnie, żeby nie sprawiać bólu, zapewnić spokój.
Zakażenie rany pooperacyjnej.

Należy przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki przy zmianie opatrunku, obserwować ranę (obrzęk, zaczerwienienie brzegów rany, ból, podwyższona temperatura ciała), kontrolować szczelność i drożność drenów, zabezpieczyć je przed zagięciem, uciskiem i wypadnięciem, obserwować i dokumentować ilość wydzieliny z rany pooperacyjnej.
Krwotok z rany pooperacyjnej.

W celu zmniejszenia ryzyka krwotoku pielęgniarka obserwuje opatrunek i ilość i charakter drenowanej treści, monitoruje parametry życiowe (ciśnienie tętnicze krwi, tętno, oddech), prowadzi bilans wodno-elektrolitowy, dokumentuje podejmowane działania.
Wymioty po zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Aby zapobiec zachłyśnięciu, pielęgniarka
ocenia stan ogólny pacjenta, układa go w pozycji wysokiej, zapewnia środki higieniczne, miskę nerkowatą, wodę do płukania ust, na zlecenie lekarskie podaje środki przeciwwymiotne; sprawdza skuteczność podjętych działań.

Izabela Żukowska, Małgorzata Rogowska
Koło Naukowe w Zakładzie Pielęgniarstwa Chirurgicznego UM w Białymstoku
mgr Regina Sierżantowicz opiekun Koła Naukowego