Pacjent po urazie czaszkowo-mózgowym

Coraz więcej chorych po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych potrzebuje specjalistycznej opieki pielęgniarskiej. To od niej w dużej mierze zależy, czy uda się uniknąć poważnych powikłań.

W ostatnich latach znacznie wzrosło zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską nad chorymi po poważnych urazach czaszkowo-mózgowych.

Statystyki mówią, że stanowią one trzecią w kolejności (po chorobach układu krążenia i nowotworach) przyczynę zgonów w Polsce. Co jest powodem takiej sytuacji? Szybki rozwój motoryzacji spowodował zwiększenie liczby wypadków komunikacyjnych, a to one są najczęstszą przyczyną urazów głowy.

Doznaje ich 70% wszystkich ofiar kolizji drogowych. Co piąty taki uraz zagraża życiu. Liczby mówią same za siebie – co roku na polskich drogach ginie ponad 7 tysięcy ludzi, a wśród obrażeń ciała najczęstsze są właśnie urazy czaszkowo-mózgowe.
 

Z klinicznego punktu widzenia większość poważnych urazów głowy jest przyczyną ciężkich objawów, przede wszystkim zaburzń świadomości. Wymagają one udzielenia szybkiej, fachowej pomocy, która w pierwszym okresie polega na utrzymaniu podstawowych czynności życiowych.

Ocena kliniczna
Monitorowanie stanu pacjenta po ciężkim urazie głowy opiera się na powtarzanych badaniach przytomności, świadomości, reaktywności oraz motoryki gałek ocznych i źrenic. Sprawdza się także obecność niedowładów kończyn. Poza tym należy obserwować ruchomość klatki piersiowej i zabarwienie powłok skórnych oraz kontrolować podstawowe parametry życiowe.

Częstość tych badań zależy od rozwoju zmian stanu neurologicznego. Szybką i prostą metodą oceny stopnia świadomości pacjenta z uszkodzeniem mózgu jest Skala Śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) i Skala Niedomogi Pnia Mózgu (Insufficientia Trunci Cerebri, ITC).

Pielęgnacja
Problemy pielęgnacyjne wynikają przede wszystkim z rozległości uszkodzeń i wiążą się z zaburzeniami sfery psychicznej i dysfunkcją poszczególnych układów.

-Układ nerwowy. Rozkojarzenie wegetatywne (burza wegetatywna), porażenia i niedowłady. Zaburzenia wegetatywne ocenia się na podstawie tętna, ciśnienia tętniczego krwi, oddechu i temperatury. Pojawiają się objawy w postaci hipertonii, tachykardii, tachypnoe i hipertermii oraz wzmożone napięcie mięśniowe i wzrost potliwości.

W zależności od piętra uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) pacjent przyjmuje określone pozycje ułożeniowe: sztywność z odkorowania, sztywność odmóżdżeniowa i porażenie wiotkie.
 

-Układ oddechowy. Zaburzenia oddychania, tracheostomia. W praktyce klinicznej u chorych po ciężkich urazach mózgu występują najczęściej cztery nieprawidłowe wzorce oddechowe: oddech Cheyne’a-Stokesa, ośrodkowa neurogenna hiperwentylacja, oddech okresowy, oddech ataktyczny. Dochodzi również do wzmożonego wydzielania śluzu w górnych drogach oddechowych.

U chorych z ciężkim urazem głowy i obrażeniami twarzoczaszki w pierwszych godzinach od urazu konieczne jest wykonanie tracheostomii, która umożliwia prowadzenie oddechu oraz ułatwia toaletę drzewa oskrzelowego.

-Układ krążenia. Wahania ciśnienia tętniczego i tętna oraz zaburzenia ortostatyczne. W trakcie pionizacji pacjenta może dojść do nagłej hipotonii.

-Układ pokarmowy i wydalniczy. Zaburzenia połykania, zwiększony katabolizm, zaburzenia perystaltyki jelit oraz funkcji zwieraczy. Zniesienie odruchu połykania, głodu i pragnienia, będące bezpośrednim następstwem uszkodzenia mózgu, pozbawia chorego możliwości regulowania dostarczania składników odżywczych oraz przyjmowania ich drogą doustną.

Jak najwcześniej należy więc rozpocząć żywienie przez zgłębnik (sonda nosowo-żołądkowa, a w przypadku konieczności długotrwałego żywienia przez zgłębnik gastrostomia lub sonda typu PEG). Urazy głowy powodują zespół reakcji metabolicznych, które są przyczyną nasilonego katabolizmu. Doprowadza to do utraty masy ciała; w ciągu tygodnia może to być nawet 15%. We wczesnym okresie pourazowym należy zatem pokryć podstawowe zapotrzebowanie białkowo-energetyczne z uwzględnieniem modyfikacji podaży tych składników w zależności od stanu klinicznego pacjenta.

-Układ ruchu. Akineza, przykurcze, zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej. Na skutek uszkodzeń OUN powstają niedowłady lub porażenia oraz patologiczne napięcie mięśniowe. Zwiększa to ryzyko powstania odleżyn oraz pojawienia się przykurczów. Zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej wpływają na ogólną motorykę i utrudniają lub uniemożliwiają wykonywanie czynności związanych z lokomocją. Zwiększają również ryzyko powstania urazów.
 

-Zaburzenia wyższych czynności psychicznych. Zaburzenia orientacji (w czasie i miejscu, dotyczące własnej osoby), obniżenie zdolności spostrzegania, pamięci, myślenia, koncentracji i podzielności uwagi. W celu usprawnienia tych czynności stosuje się polimodalną wielozmysłową stymulację, dotyczącą wzroku, węchu, słuchu i smaku.

Znajomość problemów pielęgnacyjnych pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych stawia przed pielęgniarką wysokie wymagania. Właściwie prowadzona pielęgnacja i terapia pozwala uniknąć wielu powikłań. Należy również pamiętać, że prawidłowo zaplanowany i realizowany proces pielęgnacyjny powinien kompleksowo obejmować nie tylko chorego, ale i jego rodzinę.

mgr Renata Sinkiewicz, mgr Justyna Grada, mgr Wioletta Warszewska, mgr Filip Jaskólski, dr hab. Wojciech Hagner
Katedra i Klinika Rehabilitacji CM UMK, Bydgoszcz