Pacjent z demencją starczą

Zachodzące na świecie przemiany demograficzne stawiają przed pielęgniarstwem nowe wyzwania. W ostatnim 50-leciu przyrost oczekiwanej długości życia wyniósł 20 lat i obecnie ma ona wartość 66 lat. W każdym miesiącu kolejny milion ludzi przekracza 60. rok życia. Szacuje się, że w ciągu najbliższych 50 lat liczba 80-latków wzrośnie pięciokrotnie.

Wydłużenie życia człowieka nie poprawia jego jakości. Przeciwnie, wzrost najstarszej populacji zwiększa zapotrzebowanie na profesjonalną opiekę pielęgniarską. W tej grupie wiekowej można się spodziewać znacznego rozpowszechniania zespołów otępiennych, gdyż zapadalność na nie jest wprost proporcjonalny do wieku.

Somatyczne oznaki starości
W typowym obrazie pacjenta z demencją starczą pojawiają się wszystkie cechy charakterystyczne dla człowieka w podeszłym wieku. Zmiany inwolucyjne zachodzące w układzie kostnym i mięśniowym powodują, że sylwetka jest pochylona, ramiona i plecy zaokrąglone, przez co następuje przesunięcie środka ciężkości do przodu.

Skutkiem jest zachwianie równowagi w pozycji stojącej (wzrost ryzyka upadku) oraz niepewność chodu. Skóra osoby starszej traci elastyczność, jest wysuszona, pergaminowa, wrażliwa na uszkodzenia, często pokryta brunatnymi plamami. Paznokcie, szczególnie u palców stóp, są zgrubiałe, mogą wrastać, powodując ból i trudności w chodzeniu.

Osłabieniu ulegają narządy zmysłów. Zmniejszona jest ostrość widzenia oraz zdolność dostosowywania wzroku do jasności. Osłabienie słuchu powoduje trudności w komunikacji z otoczeniem. Zmiany w układzie krążenia często powodują niewydolność krążenia i nadciśnienie tętnicze. W związku z osłabieniem czynności płuc zwiększony wysiłek może powodować zadyszkę.

Częstą dolegliwością jest nietrzymanie moczu i stolca oraz zaparcia. Pacjenci mogą mieć zmniejszony apetyt oraz demonstrować niechęć do przyjmowania napojów. Z powodu braku uzębienia lub źle dopasowanych protez są narażeni na uszkodzenia w jamie ustnej.

Zaburzenia otępienne
Oprócz zmian somatycznych pojawiają się zmiany zachowania charakterystyczne dla otępienia starczego. Pacjent ma ograniczoną zdolność koncentracji, nie jest w stanie odbierać kilku bodźców w tym samym czasie, potrzebuje jasnych, wyraźnych komunikatów. Ma zaburzenia pamięci krótkotrwałej, nie może sobie przypomnieć ostatnich wydarzeń, często opowiada w kółko te same historie i zadaje te same pytania.

Jest zdezorientowany co do czasu i miejsca oraz co do nowych osób. Z czasem nie rozpoznaje osób bliskich, a zmarłe osoby (np. rodzice) powracają do żywych. Nie jest w stanie zapamiętać nowych rzeczy. Często gubi przedmioty i nie może ich znaleźć albo gromadzi rzeczy zbędne, np. chowa jedzenie.

U pacjenta mogą występować nagłe zmiany nastroju. Może być nieufny, agresywny, unikać kontaktów, przejawiać niepokój. Sen chorego bywa płytki, przerywany, może pojawić się nocne błądzenie. W konsekwencji zaniku pamięci następuje utrata zdolności instrumentalnych, społecznych i znajomości reguł zachowania. Pojawiają się trudności ze znalezieniem odpowiedniego określenia, słownictwo zostaje ograniczone. Pacjent traci zdolność dbania o siebie, nie wie, jak się ubrać, jak dbać o higienę.

Pielęgnowanie pacjenta z demencją starczą
Pielęgnowanie pacjenta z demencją starczą wymaga starannego zaplanowania, uwzględnienia różnych jego problemów wynikających z wieku, zaburzeń otępiennych, przyjmowania określonych leków itp. Wymaga holistycznego podejścia, które wyraża się w dbałości o wszystkie sfery funkcjonowania człowieka: fizyczną, psychiczną, społeczną i duchową – także (a może przede wszystkim) wówczas, gdy są one zaburzone.

Wskazując problem, pielęgniarka określa cel swojego działania i potem ocenia jego skuteczność. Przytoczona ogólna charakterystyka pacjenta z demencją starczą pozwoliła nam wyodrębnić 19 problemów pielęgnacyjnych, które składają się na zaproponowany proces pielęgnowania.

Oto one.

1. Zagubienie z powodu zmiany warunków zewnętrznych.

2. Trudności w adaptacji do nowych warunków z powodu zaburzeń orientacji w czasie i przestrzeni.

3. Niezrozumienie komunikatów (zapominanie znaczenia niektórych słów).

4. Trudności z wyrażaniem się (zubożenie języka).

5. Bierność i brak wiary we własne możliwości.

6. Obniżenie nastroju z powodu świadomości utraty dawnych możliwości.

7. Obniżenie poczucia własnej wartości z powodu utraty roli społecznej.

8. Agresywność spowodowana poczuciem zagrożenia.

9. Poczucie niemożności decydowania o sobie spowodowane koniecznością korzystania z pomocy.

10. Zaburzenie rytmu dnia i nocy z powodu zaburzeń otępiennych.

11. Trudności w  przemieszczaniu się z powodu zaburzeń orientacji i obniżenia sprawności fizycznej.

12. Trudności z utrzymaniem higieny ciała z powodu zaburzeń otępiennych.

13. Trudności z utrzymaniem higieny jamy ustnej (zaburzenia otępienne).

14. Trudności z ubieraniem się.

15. Trudności z przyjmowaniem pokarmów.

16. Trudności z zaspokajaniem potrzeb fizjologicznych z powodu zmian inwolucyjnych i otępiennych.

17. Zaparcia z powodu zmian inwolucyjnych i przyjmowanych leków.

18. Podwyższone ciśnienie tętnicze spowodowane procesem miażdżycowym.

19. Trudności z rozpoznawaniem najbliższych osób (zaburzenia pamięci).

Ramy tego artykułu nie pozwalają na szczegółowe omówienie postępowania pielęgniarskiego w odniesieniu do wszystkich problemów. Przykładowo przeanalizujemy postępowanie wobec kilku z nich (punkty nie są numerowane kolejno; ich numeracja odpowiada podanej uprzednio liście).

Plan opieki nad pacjentem z demencją starczą w ujęciu holistycznym
1. Gdy pacjent jest zagubiony z powodu zmiany warunków zewnętrznych, celem opieki jest zapewnienie mu poczucia bezpieczeństwa. Pielęgniarka podejmuje następujące działania: często udziela choremu krótkich i rzeczowych informacji, upewnia się, czy informacje zostały prawidłowo zrozumiane, przypomina, kim jest (przedstawia siebie i swoją funkcję), przebywa w zasięgu wzroku pacjenta, zapewnia go o gotowości udzielenia mu pomocy, dba o przyjazną atmosferę. Takie zachowanie pielęgniarki, a także zadbanie o właściwe oświetlenie i oznakowanie pomieszczeń sprawia, że pacjent ma mniejsze poczucie zagrożenia.

2. Gdy pacjent ma trudności w adaptacji do nowych warunków z powodu zaburzeń orientacji w czasie i przestrzeni, celem opieki jest ułatwienie mu adaptacji. Opiekująca się nim pielęgniarka przypomina mu, jaka jest pora dnia, dzień tygodnia itd., dostarcza pomocy ułatwiających zapamiętanie (np. kalendarz z wyraźnymi dniami tygodnia, duży zegar, plansze z prostymi instrukcjami czynności z zakresu samoobsługi),

stosuje trening umysłowy (np. wspólne oglądanie zdjęć i komentowanie, czytanie, liczenie, opowiadanie o wydarzeniach rodzinnych i społecznych), zachęca do aktywności sprawiających przyjemność (słuchanie ulubionej muzyki, śpiewanie piosenek z młodości), stara się dostarczyć miłych wrażeń estetycznych (np. kierowanie uwagi pacjenta na znane mu krajobrazy).

Dla pacjenta ważna jest przewidywalność, toteż pielęgniarka stara się zachować stały rytm dnia, unikać zmian w otoczeniu, układać osobiste przedmioty chorego, np. okulary, w tym samym miejscu, zapewnić kontynuowanie praktyk religijnych, jeśli chory jest tym zainteresowany. Żeby nie wywoływać dezorientacji, powinna usuwać z otoczenia nadmiar rzeczy. Ważnym działaniem jest uniemożliwienie dostępu do leków, ostrych narzędzi i niebezpiecznych przedmiotów. W tak zorganizowanym otoczeniu pacjent łatwiej się adaptuje.

3. Pacjent nie rozumie komunikatów z powodu zapominania znaczenia niektórych słów. Opieka ma na celu umożliwienie komunikacji. Pielęgniarka wobec pacjenta używa prostych, krótkich zdań, jej polecenia są jednoznaczne, mowa powolna i wyraźna; nie spieszy się, daje choremu czas na zrozumienie, zadaje pytania zamknięte.

Ważną „techniką” jest komunikowanie się w linii wzroku, nawiązywanie kontaktu wzrokowego i pozostawanie w zasięgu wzroku, posiłkowanie się komunikacją niewerbalną: pokazanie przedmiotu, o który nam chodzi, wspomaganie wypowiedzi gestami i mimiką. Podczas rozmowy pielęgniarka stara się być komunikatywna, istotne informacje cierpliwie powtarza, okazuje życzliwość, nie wydaje kilku poleceń jednocześnie. Usuwa źródła bodźców zakłócających komunikację, np. wyłącza telewizor. Stosowanie takich przemyślanych metod działania sprawia, że pacjent lepiej rozumie komunikaty.

4. Pacjent ma trudności z wyrażaniem się z powodu zubożenia języka. Celem opieki jest jak najpełniejsze zrozumienie pacjenta. Pielęgniarka powinna zapoznać się z biografią pacjenta, aby się orientować, do czego może nawiązywać przez niektóre swoje nieprecyzyjne wypowiedzi. W rozmowie cierpliwe pozwala choremu na dokończenie wypowiedzi, nie pospiesza, pyta ponownie, jeśli czegoś nie zrozumiała, upewnia się, powtarzając sens,

czy dobrze zrozumiała, unika podpowiadania słów, ponieważ powoduje to u chorego zwiększenie poczucia nieudolności. Wykorzystuje różne okazje do podtrzymania kontaktu werbalnego z chorym, zwraca też uwagę na sygnały niewerbalne, jakie wysyła (język ciała). Tego typu zachowania i sposoby powodują, że łatwiej jest zrozumieć nieprecyzyjne wypowiedzi pacjenta.

6. Pacjent ma obniżony nastrój z powodu świadomości utraty dawnych możliwości. Celem opieki jest wyrównanie jego nastroju. Pielęgniarka obserwuje nastrój pacjenta, stara się zdobyć jego zaufanie, poznać źródła dobrych i złych emocji, ogranicza sytuacje sprzyjające powstawaniu negatywnych emocji, jednocześnie dba o stwarzanie sytuacji sprzyjających odreagowywaniu negatywnych uczuć i emocji (np. zawsze słucha aktywnie).

Wspólne z chorym dokonuje przeglądu jego osiągnięć, pomaga dostrzec każdą pozytywną zmianę nastroju i podtrzymuje te zmiany. Zachęca do ćwiczeń fizycznych; stosuje muzykoterapię. Stwarzając pacjentowi warunki do wykorzystania jego możliwości, daje mu wsparcie i nadzieję. W rezultacie tych działań pacjent ma wyrównany nastrój.
 

7. Pacjent ma obniżone poczucie własnej wartości z powodu utraty swojej roli społecznej. Opieka ma na celu poprawę jego poczucia wartości. Pielęgniarka zleca mu wykonanie prostych czynności dostosowanych do jego możliwości, np. czynności porządkujące, czynności dozorujące, np. przypilnowanie czegoś. Czasem choremu podobają się łatwe ćwiczenia zręcznościowe, ruchowe, np. odbijanie balonika, które można mu podsunąć, zachęcić do podjęcia czynności twórczych i odtwórczych.

Udowadniają one pacjentowi, że zachował sprawność w sporym zakresie; wtedy trzeba okazać mu uznanie z powodu dobrze wykonanego zadania. Pielęgniarka wykorzystuje okazję, aby poprosić pacjenta o dzielenie się swoim doświadczeniem. Takie traktowanie sprawia, że pacjent ma poczucie dowartościowania.
 

8. Pacjent ma poczucie niemożności decydowania o sobie z powodu konieczności korzystania z pomocy. Celem opieki jest niwelowanie tego poczucia. Pielęgniarka obserwuje i poznaje możliwości psychofizyczne pacjenta, zachęca go do samodzielnego funkcjonowania z uwzględnieniem jego możliwości, pozostawia mu możliwości wyboru, np. jakie ubranie chce włożyć, co wolałby zjeść.

Akceptuje wybory pacjenta, stara się nie narzucać swojego zdania, a jeśli decyzje pacjenta są nie do przyjęcia, nie stosuje metod deprymujących, np. nie ośmiesza. Stwarza okazje do kontaktów interpersonalnych i spotkań, zachęca do podejmowania aktywności związanych z zainteresowaniami. Dzięki pewnemu zakresowi swobody pacjent ma poczucie decydowania o sobie.

9. Pacjent ma trudności w ubieraniu się z powodu zaburzeń otępiennych. Celem opieki jest zapewnienie pacjentowi ubrania odpowiedniego do pory roku. Pielęgniarka pozostawia w szafie odzież stosowną dla danej pory roku w takiej ilości, aby pacjent miał możliwość wyboru, akceptuje wybrane ubranie, dając tym wyraz akceptacji zwyczajów i gustów.

Zachęca pacjenta do samodzielnego ubierania się w miarę jego możliwości; jeśli mu asystuje, wykłada elementy odzieży według kolejności ubierania się, nie podsuwa ubrań trudnych do założenia. Pamięta o poszanowaniu intymności pacjenta. Wymienia brudną odzież na czystą. Dzięki tym zabiegom pacjent jest ubrany stosownie do pory roku.

10. Pacjent ma trudności z rozpoznawaniem osób najbliższych spowodowane zaburzeniami pamięci. Celem opieki jest ułatwienie kontaktu z rodziną. Pielęgniarka udziela rodzinie wsparcia, tłumacząc istotę choroby. Wyjaśnia zachowania pacjenta i zachęca rodzinę do częstych odwiedzin, jednocześnie szczegółowo instruując o sposobach kontaktu z chorym, metodach postępowania w różnych sytuacjach. W wyniku takiej edukacji rodzina otrzymuje wsparcie, odwiedza pacjenta, podtrzymuje z nim relacje, co pomaga zarówno choremu, jak i jego bliskim.
* * *

Właściwe pielęgnowanie ma ogromny wpływ na poprawę jakości życia osób z otępieniem starczym, a także ich opiekunów. Znajomość zasad opieki i najczęstszych problemów pielęgnacyjnych występujących u tej grupy pacjentów może znacznie ułatwić sprawowanie opieki; pozwalają na to zdobycze współczesnego pielęgniarstwa.

Przyjmując jednak ogólne założenia opieki, nie można zapominać, że każdy nasz pacjent jest odrębną i niepowtarzalną jednostką, dlatego nasze działania powinny mieć charakter zindywidualizowany i holistyczny, z uwzględnieniem jego potrzeb fizycznych, społecznych, psychicznych, duchowych i kulturowych.

 
lic. piel. s. Aleksandra Kajut
dr Krystyna Kurowska Zakład Pedagogiki i Dydaktyki Pielęgniarskiej Wydział Nauk o Zdrowiu CM UMK, Bydgoszcz